Résumé :
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Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 a été constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes et complétée par des entretiens avec l’équipe. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement… Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques.
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