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Titre :
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L'analyse organisationnelle au secours des CREX. Une expérience en médecine nucléaire : Congrès Lambda MU 20 de l'Institut pour la maîtrise des risques (IMDR), 11-13 octobre 2016, Saint-Malo (2017)
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Auteurs :
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Carole Rousse ;
Mireille Bulot ;
Sylvie Thellier ;
Michel Sfez
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Type de document :
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Article
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Dans :
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Techniques hospitalières - La revue des technologies de la santé (n° 761, janvier-février 2017)
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Pagination :
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pp.59-68
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Langues:
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Français
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Mots-clés :
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Gestion risque
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Comité de retour d’expérience (Crex)
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Sécurité soins
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Evénement indésirable
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Médecine nucléaire
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Radiopharmacie
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Accident thérapeutique
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Erreur
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Facteur erreur
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Dosage
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Organisation
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Organisation soins
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Erreur humaine
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Mesure risque
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Scanner
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Méthode
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Qualité soins
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Résumé :
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La médecine nucléaire permet d’étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les médicaments radiopharmaceutiques - MRP). Tout événement significatif de radioprotection (ESR) doit être déclaré à l’ASN et faire l’objet d’une analyse et d’actions correctives décidées en comité de retour d’expérience (Crex). Depuis juillet 2007, l’ASN a enregistré environ 800 événements déclarés en médecine nucléaire. Ces événements sont souvent similaires et certains services sont confrontés à la récurrence d’ESR malgré les actions correctives mises en place. Afin de comprendre pourquoi, l’ASN a proposé à un établissement concerné par ces difficultés, et ayant une bonne culture du signalement, de mener une analyse sous l’angle des facteurs organisationnels et humains (FOH). L’analyse FOH offre une solution au Crex lorsque la diversité des ESR observés nécessite d’investiguer le champ organisationnel, voire un moyen de se prémunir des impacts de futures modifications techniques ou organisationnelles de l’activité. Les enseignements issus de cette analyse ont permis d’émettre des recommandations à l’établissement objet de l’étude, mais également à l’ensemble des services de médecine nucléaire par la diffusion d’une lettre circulaire de l’ASN en 2016. (R.A.)
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