Titre :
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Une erreur d'identité sang pour sang évitable ! (2009)
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Auteurs :
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F. Delaperche ;
M.-P. Herrera ;
Jean-Luc Quenon ;
I. Roger
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Type de document :
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Article
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Dans :
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Risques et qualité en milieu de soins (vol. 6, n° 4, Décembre 2009)
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Pagination :
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246-250
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Langues:
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Français
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Mots-clés :
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Erreur
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Identification
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Evénement indésirable
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Malade
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Hospitalisation
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Hôpital
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Identité individuelle
;
Facteur erreur
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Dysfonctionnement
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Entrée
;
Service admission
;
Laboratoire biologie médicale
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Groupe sanguin
;
Gestion risque
;
Réduction risque
;
Qualité soins
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Aquitaine
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France
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Résumé :
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Cet article présente l'analyse d'une erreur de détermination de groupe sanguin pour une patiente avant son entrée au bloc opératoire. Plusieurs causes ont été mises en avant liées à la patiente elle-même (erreur de nom de naissance sur des documents administratifs, usurpation d'identité de la part d'une autre patiente...) et de la part des professionnels (absence de protocole concernant les échanges d'information entre centre hospitalier et laboratoire, absence d'alerte sur les doublons...). Cette analyse a été conduite dans le cadre de l'étude PERILS (Prévention des erreurs d'identité liées aux soins), projet aquitain de gestion des risques pour évaluer et améliorer la maîtrise du risque d'erreur d'identité en milieu hospitalier.
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