Résumé :
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Le centre hospitalier de Bordeaux a mis en place une démarche de gestion des risques transfusionnels. Elle comprend une identification des risques "a priori" qui s'appuie sur une analyse du processus transfusionnel selon la méthode AMDEC. Et une identification des risques "a posteriori" qui enregistre et analyse tous événements indésirables de façon permanente. L'analyse des événements indésirables survenus en 2004 a permis d'identifier quatre catégories d'EI présentant le score de criticité le plus élevé : les rejets d'examens IH, les retards de prise en charge transfusionnelle, les discordances de groupe sanguin et les transfusions inappropriées. Elle a également permis de cibler les zones de vulnérabilité du processus : ce sont les défaillances lors de l'identification des patients qui représentent la principale source de ces EI (87,5%) tandis que les défauts d'organisation constituent la deuxième source (12,5%). Pour faire face aux situations critiques identifiées, des actions d'amélioration ont été définies à deux niveaux : d'une part, renforcer les défenses du processus transfusionnel par des procédures spécifiques et d'autre part, développer des défenses en profondeur par la formation des personnels et le respect des bonnes pratiques.
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