| Titre : | L'impact des MIGAC sur les actions de Santé Publique |
| Auteurs : | Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP) (Rennes, FRA) |
| Type de document : | Mémoire |
| Année de publication : | 2005 |
| Description : | 60p. / ann. |
| Langues: | Français |
| Classement : | OE05/ (MEMOIRE ENSP - MODULE INTERPROFESSIONNEL DE SANTE PUBLIQUE) |
| Mots-clés : | T2A ; MIGAC ; Etablissement sanitaire ; Hôpital ; Tarification hospitalière ; Réforme ; Maîtrise dépense ; Financement ; France |
| Résumé : | Le mode de financement des établissements de santé connaît aujourd'hui d'importants bouleversements. Cette série de réformes s'inscrit dans une logique d'évaluation de la performance dans l'action publique. Il s'agit d'un changement qui marque le passage d'une logique de moyens à une culture du résultat. Cette dynamique est à l'uvre dans d'autres pays européens comme en Allemagne ou en Suède. Dans ce nouveau contexte, la conciliation entre la performance sanitaire et les valeurs éthiques sous-tendues par la santé publique est un des enjeux majeurs des réformes de santé actuelles. En France, cette délicate articulation se retrouve dans la réforme financière qui introduit en 2004, la tarification à l'activité et les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Le système de la T2A consiste à rémunérer les hôpitaux en fonction de leur activité effective. A chaque acte médical correspond un tarif national. Le budget de l'hôpital est donc fonction du volume et du type d'actes réalisés dans une année. Auparavant, les établissements percevaient une dotation globale de financement. Celle-ci était réévaluée annuellement selon un taux directeur déterminé nationalement. Or, ce système a vite montré ses limites et n'a pas réussi à se réformer : rente de situation, inégalités de traitement entre les établissements, rigidités. C'est pourquoi le mode de financement des établissements a été réformé. La T2A vise à introduire des mécanismes de régulation marchands dans l'allocation des ressources aux hôpitaux. Cependant, toutes les activités accomplies dans les établissements publics de santé ne peuvent être valorisées au titre de la T2A. Ce sont celles qui répondent aux missions du service public hospitalier. Entre dans ce champ, l'ensemble des actions de prévention, de promotion et d'éducation à la santé. Ces actions ont une portée symbolique forte car elles incarnent l'identité de l'hôpital public. Pour assurer la pérennité de ces actions de santé publique, la réforme a prévu l'allocation d'une enveloppe complémentaire et globale : les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Au niveau national, il existe une enveloppe MIGAC au sein de l'Objectif National de Dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM), qui distingue les MIG. Elles recouvrent, d'une part, les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI), et d'autre part, les " autres missions d'intérêt général " répertoriées dans un décret du 8 avril 2005. Une autre partie de l'enveloppe, appelée aide à la contractualisation, servira à financer des actions décidées conjointement avec l'Agence Régional de l'Hospitalisation (ARH). Elles seront élaborées à partir de critères objectifs définis régionalement. L'intérêt recherché dans la mise en place des MIGAC est de repérer et de valoriser les actions de santé publique menées à l'hôpital. Cette valorisation devrait permettre d'optimiser les moyens de financement accordés à la santé publique. D'ores et déjà, les établissements se sont livrés à un vaste travail de recensement des actions de santé publique afin de mesurer leurs coûts de fonctionnement.L'ampleur de la réforme suscite attentes et inquiétudes. A ce stade d'avancement de la réforme, l'impact des MIGAC sur les actions de santé publique s'avère difficile à anticiper. Toutefois. Il ressort des entretiens que les professionnels redoutent des risques potentiels à plusieurs niveaux.Tout d'abord, la mise en uvre de la réforme s'est révélée difficile. La précipitation, le manque de transparence et l'absence d'association des professionnels au débat sont les aspects négatifs soulignés par les acteurs interrogés. Cette réforme qui peut paraître improvisée, génère un climat d'incertitude. Celui-ci n'incite pas les professionnels à promouvoir de nouvelles actions de santé publique mais seulement à conserver l'existant.Ensuite, l'impact économique qu'aura la réforme sur les actions de santé publique pose problème. Il règne une certaine opacité quant à la pérennité des financements MIGAC et quant à leur ventilation sur les différents programmes. De l'ampleur des moyens alloués aux MIGAC, dépendra l'avenir des actions de santé publique : développement, maintien, externalisation ou abandon de celles-ci. Par ailleurs, il n'est pas exclu que l'enveloppe MIGAC puisse être détournée de son objet. Les établissements pourraient l'utiliser comme variable d'ajustement du budget si le financement à l'activité leur devenait défavorable. Enfin, la santé publique s'adresse à la population dans son ensemble. C'est pourquoi, il faut veiller à ce que les établissements publics se coordonnent afin d'assurer un maillage sanitaire le plus fin possible. Or, l'introduction des MIGAC peut conduire les hôpitaux à se recentrer sur le curatif au détriment du préventif et à transférer ces activités aux établissements à vocation sociale. Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, la promotion des actions de santé publique dépend du courage politique avec lequel, la réforme sera menée à bien, tant au niveau national qu'au sein des établissements. Ainsi, il appartient à la tutelle d'impulser une planification coordonnée de ces actions et d'en assurer l'évaluation. Dans la mesure où la T2A a rapproché les modes de financement des établissements privés et publics, on peut s'interroger sur la manière dont les cliniques participeront aux actions de santé publique. Les MIGAC pourrait être un vecteur de réorganisation interne des actions de santé publique. Ce nouveau management permettrait à la santé publique de se voir accorder une place plus importante au sein de l'hôpital en identifiant une structure commune de prise en charge des patients. En outre, la pérennité des actions de santé publique est également conditionnée par la mise en place d'outils économiques innovants. Ainsi, certaines actions de santé publique pourraient faire l'objet d'une valorisation à l'activité. De même, les surcoûts liés à la prise en charge de populations spécifiques pourraient être intégrés dans les GHS. Par conséquent, les MIGAC nourrissent à la fois des espoirs et des craintes de la part des professionnels quant à leur impact sur les actions de santé publique. Il est encore trop tôt pour en mesurer les effets réels. Toutefois, la place de la santé publique est avant tout un choix de société. La réforme du mode de financement des hôpitaux repose sur la valorisation des actes de soins. Or, il reste à prouver que toutes les activités d'un établissement de santé puissent se laisser appréhender, à leur juste valeur, par des critères comptables. |
| Diplôme : | Memoire ENSP de Module Interprofessionnel (MIP) |
| Plan de classement simplifié : | Module interprofessionel de santé publique (MIP) |
Exemplaires (1)
| Code-barres | Cote | Support | Localisation | Section | Disponibilité |
|---|---|---|---|---|---|
| 044584 | OE05/0051 | Mémoire | Rennes | Magasin | Empruntable Disponible |
Documents numériques (1)
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