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'EVENEMENT INDESIRABLE' 
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Rapport
De nombreux outils et dispositifs contribuant à assurer la sécurité des soins sont déjà en place, dont par exemple les recommandations de bonnes pratiques ou les vigilances. Certains domaines des[...]Rapport
La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements in[...]Rapport
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA) , 24p. , 2015/07Inter Diag Médicaments© en établissements de santé est un outil lancé en 2012 par l’ANAP afin d’aider les professionnels de terrain dans leurs démarches de cartographie des risques a priori liés [...]
Article
C. Bruchet ; A. Hidalgo-Sai ; J. Brami ; R. Amalberti |L’analyse des événements indésirables en soins primaires implique de connaître les risques rencontrés et leurs causes. Elle permet également d’alimenter les bases de données nationales ou régionales afin d’adapter les politiques publiques d’amél[...]Article
Développée à partir de 2008, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) représente une méthode systémique d'analyse pluriprofessionnelle des erreurs médicamenteuses. Cet article a pour but de dresser un bilan de l[...]Rapport
Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) (Pessac, FRA) , 149p. pdf , 2013/12Initiée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et coordonnée par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA), l’étude ESPRIT vise à pro[...]Article
Philippe Michel, coor. ; René Amalberti ; Alain-Michel Ceretti ; et al. |Un rapport du HCSP, " Pour une politique de sécurité des patients, globale et intégrée ", a été publié en novembre 2011. Outre l'affichage fort d'une politique de sécurité des patients, les défis majeurs aujourd'hui résident dans l'identificatio[...]Article
En France, les résultats de l'enquête Eneis 2009 sont stables par rapport à la première édition réalisée en 2004. On estime que 10% des patients hospitalisés sont victimes d'un évènement indésirable grave; 50% de ces évènements sont évitables. C[...]Article
La sécutité du patient est tout sauf intuitive et facile à obtenir. Alors que l'exigence augmente, les changements du système de santé imposent une révision constante des paradigmes. Rappel du périmètre, des principaux acquis et des défis restan[...]Article
Une nouvelle gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins a été mise en oeuvre par la loi HPST de 2009. La loi pose comme exigence pour tous les établissements , de mettre en oeuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et[...]Article
La mobilité des personnes, voire des patients, mais aussi des professionnels de santé pose elle aussi des interrogations sur la sécurité et la qualité des soins.Article
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) plaide pour qu'une politique globale et intégrée de sécurité du patient soit clairement affichée au niveau national. Il a rendu public son rapport le 23 novembre 2011 à l'occasion de la Semaine de la s[...]Article
Le retour d’expérience (Retex) est une notion ancienne : l’humanité s’est construite à partir de l’expérience de ses réussites et de ses échecs, démontrant les bienfaits d’un retour d’expérience. Celui-ci permet de prendre du recul sur un événem[...]Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Rapport
Ce nouveau programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) a été élaboré par la commission de suivi des programmes de prévention des infections associées a[...]Article
Jean PARIES ; Marie-Laure Pibarot ; Fanny ROME ; Didier TASSAUX ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Les démarches classiques d'analyse d'événements indésirables, basées sur une recherche de causalité, entraînent un certain nombre de limitations. La méthode d'investigation organisationnelle et systémique (Minos) a été conçue dans le but d'essay[...]Article
Cet article interroge la notion de culture de sécurité dans le champ professionnel de la santé. Dans le cadre du projet DECLICS, consistant à tester un nouveau type d'intervention sur la culture de sécurité en Aquitaine en 2009 dans neuf unités [...]Article
Créé en 2015 par le comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Nouvelle-Aquitaine (Ccecqa) et ses partenaires, les objectifs du projet «Professionnels et usagers ensemble dans la sécurité des soins» (Prudanss) sont de fa[...]Article
Une bonne maîtrise du processus de la prise en charge médicamenteuse passe notamment par une bonne connaissance des erreurs médicamenteuses (EM) et des évènements indésirables médicamenteux (EIM). En pratique, il est difficile d’atteindre l’exha[...]Article
La politique de lutte contre les évènements indésirables liés aux soins (EIS) à l'hôpital se précise. Plusieurs textes réglementaires et instructions concourent à faire de 2012 une année charnière dans ce domaine. Une publication récente de la D[...]
