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Rapport
Ce rapport a pour objectif de nourrir la réflexion des experts de la Commission spécialisée Sécurité des patients du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) sur les stratégies à adopter pour amé[...]Article
L'OMS a lancé un programme visant à sécuriser les interventions chirurgicales qui s'appuie sur un outil simple et facile à mettre en oeuvre : une check-list appelée "Surgical Safety Check-list". Suite aux retours positifs sur la mise en place de[...]Article
Cet article présente l'analyse d'une erreur de détermination de groupe sanguin pour une patiente avant son entrée au bloc opératoire. Plusieurs causes ont été mises en avant liées à la patiente elle-même (erreur de nom de naissance sur des docum[...]Article
De par son immaturité et son exposition aux gestes invasifs, le nouveau-né hospitalisé en néonatalogie constitue une population à haut risque iatrogène. Cet article a pour but d'établir un état des lieux de la iatrogénie en néonatologie. Il se s[...]Article
La surveillance des événements indésirables (EI) est un moyen efficace de prévention et de contrôle. La plupart des systèmes de surveillance des EI sont basés sur la déclaration des événements par les acteurs de soins. L'analyse des causes des E[...]Article
P. Oriol ; et al. ; D. Gravier ; C. Livebardon |Suite au signalement d'erreurs liées à l'identification du patient, un groupe de travail "identitovigilance" a été créé en février 2007 au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Etienne. Ses travaux ont porté sur l'identification du pat[...]Article
S. David ; G. BAL ; P. Francois ; E. Sellier |La revue de mortalité et morbidité (RMM) est une méthode d'évaluation de la qualité de soins souvent utilisée par les médecins. Cet article présente la méthode et les résultats de l'étude réalisée en juin 2007 au CHU de Grenoble. Cette étude ava[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC qm8skR0x. Diffusion soumise à autorisation]. Outil indispensable d'un système qualité performant, la fiche de signalement d'un événement indésirable (FSEI) est le vecteur qui permettra à chaque professionnel d'[...]Article
Le dispositif d'accréditation des médecins ou des équipes médicales exerçant en établissement de santé a été introduit par l'article 16 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie et entre dans le cadre des missions de l[...]Article
L'implication des médecins de l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) dans la problématique des risques s'est traduite par le volet "Projet de gestion des risques et des vigilances" du projet d'établissement 2004-2009. Les objectifs [...]Article
Un étude récente de 2004 réalisée par la Fédération européenne des hôpitaux (HOPE) révèle comment les hôpitaux de l'Union et leurs personnels médicaux font face aux risques, en s'assurant (ou non) et en développant une culture de prévention.Article
Le centre Léon-Bérard (CLB) à Lyon installe une cellule de la gestion de la qualité et des risques dès 1998. Son expérience en la matière est le résultat d'un travail pluridisciplinaire, transversal, réalisé en étroite collaboration avec tous le[...]Article
La mise en oeuvre d'un système de signalement des événements indésirables est une étape fondamentale de la gestion des risques. Comment l'installer sans alourdir les organisations en place ? Des difficultés ont été exprimées par les établissemen[...]Article
Association pluriprofessionnelle à but non lucratif qui a pour vocation de promouvoir le développement de la gestion des risques pour assurer la sécurité du patient et de sa prise en charge et réduire la iatrogénie, la SoFGRES a organisé, le 29 [...]Article
Le CHU de Nice s'est livré, pendant dix mois, à une expérimentation concernant le signalement des événements susceptibles de conduire à une crise. Si le nombre de signalements n'a pas été très conséquent, les mérites de cette expérimentation son[...]Article
Au Québec, le projet de loi 113 adopté en décembre 2002 oblige les professionnels à déclarer tous les incidents-accidents survenus lors de la prestation de soins, à mettre en place un comité des gestion des risques dans chaque établissement et à[...]Article
P. Michel ; C. BERNET ; V. CHAUDIER-DELAGE ; A.M. de Sarasqueta ; A. DJIHOUD ; et al. ; Jean-Luc Quenon ; S. TRICAUD-VIALLE |Mis en place par la DREES, l'étude nationale ENEIS avait pour objectif principal d'estimer l'incidence des événements indésirables graves liés aux soins en milieu hospitalier et d'en connaître la part évitable. Il s'agissait d'une étude d'incide[...]