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La mise en œuvre des systèmes de signalement des événements indésirables (SSEI) dans les établissements médicosociaux suscite de nombreux questionnements. Afin d’apporter des réponses rapides à ces questions et d’améliorer la performance de ces[...]Rapport
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA) , 24p. , 2015/07Inter Diag Médicaments© en établissements de santé est un outil lancé en 2012 par l’ANAP afin d’aider les professionnels de terrain dans leurs démarches de cartographie des risques a priori liés [...]Rapport
Ce nouveau programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) a été élaboré par la commission de suivi des programmes de prévention des infections associées a[...]Rapport
Convaincue que l’implication des représentants des usagers (RU) dans la certification est un levier pour améliorer la qualité et la sécurité des soins, la Haute Autorité de Santé (HAS) a construi[...]Article
De 2004, année de diffusion des premières recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques en établissement de santé, jusqu'en 2013 où un programme national pour la sécurité des patients a été mis en place, cet article[...]Article
Dix ans après la publication des premières recommandations pour la gestion des risques en établissement de santé et la création de la Haute Autorité de Santé (HAS), ce dossier donne la parole à de nombreux acteurs, institutionnels ou associatifs[...]Article
Développée à partir de 2008, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) représente une méthode systémique d'analyse pluriprofessionnelle des erreurs médicamenteuses. Cet article a pour but de dresser un bilan de l[...]Article
A. Lashéras-Bauduin ; Y. Lebras ; F. Bard ; et al. |La survenue d’infections après gastrostomie percutanée radiologique (GPR) a conduit l'hôpital Pellegrin de Bordeaux à mener une analyse par processus avec les services cliniques et l’imagerie interventionnelle. L’objectif était d’identifier les [...]Article
P. Michel ; B. Millat ; C. Rambaud ; et al. |L'annonce de la création d'un Institut pour la Qualité et la Sécurité en santé a été faite lors des Journées internationales de la qualité hospitalière et en santé (JIQHS) en décembre 2014. Ce nouvel institut a pour objectifs de susciter le déba[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC 8R0xk9nE. Diffusion soumise à autorisation]. La simulation en santé est un outil pédagogique qui permet le transfert de connaissances et de compétences. L'apprenant peut ainsi s'entraîner à adapter ses pratique[...]Article
Les rencontres des métiers de la santé organisées annuellement à Strasbourg souhaitent contribuer à l'implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques. Cet article revient sur[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC R0xFEEFk. Diffusion soumise à autorisation]. L'arrêté ministériel du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé res[...]Article
La méthode d'analyse préliminaire des risques (APR) identifie les risques "a priori". Elle permet de définir les situations à risque et les scénarios conduisant à un événement redouté afin d'en déduire un plan de réduction de risques. Cet articl[...]Article
H. Favre ; E. Montassier ; R. Taravella ; et al. |Les Hospices civils de Lyon (HCL) ont mis en place leur première revue de morbi-mortalité (RMM)en 1989, mais la plupart d'entre elles ont vu le jour entre 2006 et 2009. Afin d'établir un bilan, une enquête transversale sout forme d'un questionna[...]Article
C. Bruchet ; A. Hidalgo-Sai ; J. Brami ; R. Amalberti |L’analyse des événements indésirables en soins primaires implique de connaître les risques rencontrés et leurs causes. Elle permet également d’alimenter les bases de données nationales ou régionales afin d’adapter les politiques publiques d’amél[...]Article
P. Oriol ; E. Fortier ; M. Da Silva ; et al. |Si l'identitovigilance ne fait pas partie des vigilances dites réglementaires, sa mise en place est néanmoins indispensable dans les établissements de santé : elle se situe au coeur de la sécurité des soins, est à la base des dossiers partagés e[...]Article
F. Gass-Jégu ; M. Bourges ; L. Trigory ; et al. |L’informatisation du circuit des préparations permet de sécuriser leur processus. Un travail collectif associant les pharmaciens de quatre pharmacies à usage intérieur (PUI) de centres hospitaliers (Strasbourg, Rouen, Nancy, Le Kremlin-Bicêtre) [...]Article
C. Fréreau ; T. Chénaoui ; N. Toledano |La qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient à l’hôpital dépend de la sécurisation de chaque étape du circuit du médicament. La pharmacie à usage intérieur du centre hospitalier d’Arpajon (91) réalise une dispensation nominative he[...]Article
Cet article se penche sur les erreurs et non-conformités survenant au cours de la phase pré-analytique, c’est-à-dire l’ensemble du processus de traitement d’un échantillon biologique avant qu’il ne soit, proprement dit, analysé.Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC qlGmHR0x. Diffusion soumise à autorisation]. L'hôpital est un établissement public administratif qui obéit aux règles classiques de droit public s'appliquant à l'administration. Cependant, son activité est une [...]Article
W. Suarez ; J. CORNIGUEL ; DOUYERE (M). ; et al. |Plus connues sous leur nom anglais "bed bugs", les punaises de lits sont des insectes hématophages vivant dans nos foyers depuis des centaines d'années. Si les USA et le Canada connaissent d'importantes invasions, la France n'est pas épargnée pa[...]Article
[BDSP. Notice produite par CREAIORSLR E8qR0xr8. Diffusion soumise à autorisation]. Un comité de retour d'expérience (Crex) est une méthode de gestion de la sécurité des soins destinée à un service médical. Issue des systèmes de sécurité de l'avi[...]Article
J. RAGNI ; G. BELLAGAMBA ; et al. ; B. LASSALE |Le travail de synthèse présenté ici décrit la construction d'un système d'information dédié aux risques associés aux soins dans un établissement de santé de très grande taille, multisites et multi prises en charge. Il revient notamment sur les d[...]Article
Jean-Jacques Mazeron ; Brigitte Bissauge ; Mireille Bulot ; Michel Sfez ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |L'aspect propagation des incidents n'est pas pris en compte dans les démarches actuelles de gestion des risques en radiothérapie. Partant de ce constat, les auteurs ont souhaité initier une méthode d'analyse de risque "a priori" permettant de pr[...]Article
Jean PARIES ; Marie-Laure Pibarot ; Fanny ROME ; Didier TASSAUX ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Les démarches classiques d'analyse d'événements indésirables, basées sur une recherche de causalité, entraînent un certain nombre de limitations. La méthode d'investigation organisationnelle et systémique (Minos) a été conçue dans le but d'essay[...]