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La mise en œuvre des systèmes de signalement des événements indésirables (SSEI) dans les établissements médicosociaux suscite de nombreux questionnements. Afin d’apporter des réponses rapides à ces questions et d’améliorer la performance de ces[...]Rapport
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA) , 24p. , 2015/07Inter Diag Médicaments© en établissements de santé est un outil lancé en 2012 par l’ANAP afin d’aider les professionnels de terrain dans leurs démarches de cartographie des risques a priori liés [...]Rapport
Ce nouveau programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) a été élaboré par la commission de suivi des programmes de prévention des infections associées a[...]Rapport
Convaincue que l’implication des représentants des usagers (RU) dans la certification est un levier pour améliorer la qualité et la sécurité des soins, la Haute Autorité de Santé (HAS) a construi[...]Article
De 2004, année de diffusion des premières recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques en établissement de santé, jusqu'en 2013 où un programme national pour la sécurité des patients a été mis en place, cet article[...]Article
Dix ans après la publication des premières recommandations pour la gestion des risques en établissement de santé et la création de la Haute Autorité de Santé (HAS), ce dossier donne la parole à de nombreux acteurs, institutionnels ou associatifs[...]Article
Développée à partir de 2008, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) représente une méthode systémique d'analyse pluriprofessionnelle des erreurs médicamenteuses. Cet article a pour but de dresser un bilan de l[...]Article
A. Lashéras-Bauduin ; Y. Lebras ; F. Bard ; et al. |La survenue d’infections après gastrostomie percutanée radiologique (GPR) a conduit l'hôpital Pellegrin de Bordeaux à mener une analyse par processus avec les services cliniques et l’imagerie interventionnelle. L’objectif était d’identifier les [...]Article
P. Michel ; B. Millat ; C. Rambaud ; et al. |L'annonce de la création d'un Institut pour la Qualité et la Sécurité en santé a été faite lors des Journées internationales de la qualité hospitalière et en santé (JIQHS) en décembre 2014. Ce nouvel institut a pour objectifs de susciter le déba[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC 8R0xk9nE. Diffusion soumise à autorisation]. La simulation en santé est un outil pédagogique qui permet le transfert de connaissances et de compétences. L'apprenant peut ainsi s'entraîner à adapter ses pratique[...]Article
Les rencontres des métiers de la santé organisées annuellement à Strasbourg souhaitent contribuer à l'implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques. Cet article revient sur[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC R0xFEEFk. Diffusion soumise à autorisation]. L'arrêté ministériel du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé res[...]Article
La méthode d'analyse préliminaire des risques (APR) identifie les risques "a priori". Elle permet de définir les situations à risque et les scénarios conduisant à un événement redouté afin d'en déduire un plan de réduction de risques. Cet articl[...]Article
H. Favre ; E. Montassier ; R. Taravella ; et al. |Les Hospices civils de Lyon (HCL) ont mis en place leur première revue de morbi-mortalité (RMM)en 1989, mais la plupart d'entre elles ont vu le jour entre 2006 et 2009. Afin d'établir un bilan, une enquête transversale sout forme d'un questionna[...]Article
C. Bruchet ; A. Hidalgo-Sai ; J. Brami ; R. Amalberti |L’analyse des événements indésirables en soins primaires implique de connaître les risques rencontrés et leurs causes. Elle permet également d’alimenter les bases de données nationales ou régionales afin d’adapter les politiques publiques d’amél[...]Article
P. Oriol ; E. Fortier ; M. Da Silva ; et al. |Si l'identitovigilance ne fait pas partie des vigilances dites réglementaires, sa mise en place est néanmoins indispensable dans les établissements de santé : elle se situe au coeur de la sécurité des soins, est à la base des dossiers partagés e[...]Article
F. Gass-Jégu ; M. Bourges ; L. Trigory ; et al. |L’informatisation du circuit des préparations permet de sécuriser leur processus. Un travail collectif associant les pharmaciens de quatre pharmacies à usage intérieur (PUI) de centres hospitaliers (Strasbourg, Rouen, Nancy, Le Kremlin-Bicêtre) [...]Article
C. Fréreau ; T. Chénaoui ; N. Toledano |La qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient à l’hôpital dépend de la sécurisation de chaque étape du circuit du médicament. La pharmacie à usage intérieur du centre hospitalier d’Arpajon (91) réalise une dispensation nominative he[...]Article
Cet article se penche sur les erreurs et non-conformités survenant au cours de la phase pré-analytique, c’est-à-dire l’ensemble du processus de traitement d’un échantillon biologique avant qu’il ne soit, proprement dit, analysé.Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC qlGmHR0x. Diffusion soumise à autorisation]. L'hôpital est un établissement public administratif qui obéit aux règles classiques de droit public s'appliquant à l'administration. Cependant, son activité est une [...]Article
W. Suarez ; J. CORNIGUEL ; DOUYERE (M). ; et al. |Plus connues sous leur nom anglais "bed bugs", les punaises de lits sont des insectes hématophages vivant dans nos foyers depuis des centaines d'années. Si les USA et le Canada connaissent d'importantes invasions, la France n'est pas épargnée pa[...]Article
[BDSP. Notice produite par CREAIORSLR E8qR0xr8. Diffusion soumise à autorisation]. Un comité de retour d'expérience (Crex) est une méthode de gestion de la sécurité des soins destinée à un service médical. Issue des systèmes de sécurité de l'avi[...]Article
J. RAGNI ; G. BELLAGAMBA ; et al. ; B. LASSALE |Le travail de synthèse présenté ici décrit la construction d'un système d'information dédié aux risques associés aux soins dans un établissement de santé de très grande taille, multisites et multi prises en charge. Il revient notamment sur les d[...]Article
Jean-Jacques Mazeron ; Brigitte Bissauge ; Mireille Bulot ; Michel Sfez ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |L'aspect propagation des incidents n'est pas pris en compte dans les démarches actuelles de gestion des risques en radiothérapie. Partant de ce constat, les auteurs ont souhaité initier une méthode d'analyse de risque "a priori" permettant de pr[...]Article
Jean PARIES ; Marie-Laure Pibarot ; Fanny ROME ; Didier TASSAUX ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Les démarches classiques d'analyse d'événements indésirables, basées sur une recherche de causalité, entraînent un certain nombre de limitations. La méthode d'investigation organisationnelle et systémique (Minos) a été conçue dans le but d'essay[...]Rapport
Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) (Pessac, FRA) , 149p. pdf , 2013/12Initiée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et coordonnée par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA), l’étude ESPRIT vise à pro[...]Rapport
De nombreux outils et dispositifs contribuant à assurer la sécurité des soins sont déjà en place, dont par exemple les recommandations de bonnes pratiques ou les vigilances. Certains domaines des[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC 9snR0xll. Diffusion soumise à autorisation]. Le Code de la santé publique place l'information du patient en cas de dommages associés aux soins sous l'angle de la subjectivité du patient. Cependant la notion de [...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC R0xDFk7l. Diffusion soumise à autorisation]. On en entend parler dans tous les domaines et l'hôpital n'en est pas exempt : le risque zéro se trouve dans toutes les bouches, mais finalement nulle part. Si la ten[...]Article
Cet article interroge la notion de culture de sécurité dans le champ professionnel de la santé. Dans le cadre du projet DECLICS, consistant à tester un nouveau type d'intervention sur la culture de sécurité en Aquitaine en 2009 dans neuf unités [...]Article
En milieu hospitalier, l'identification des patients est une priorité pour l'amélioration de la sécurité des soins. Dans ce contexte, le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé, en 2009 et[...]Article
Philippe Michel, coor. ; René Amalberti ; Alain-Michel Ceretti ; et al. |Un rapport du HCSP, " Pour une politique de sécurité des patients, globale et intégrée ", a été publié en novembre 2011. Outre l'affichage fort d'une politique de sécurité des patients, les défis majeurs aujourd'hui résident dans l'identificatio[...]Article
En France, les résultats de l'enquête Eneis 2009 sont stables par rapport à la première édition réalisée en 2004. On estime que 10% des patients hospitalisés sont victimes d'un évènement indésirable grave; 50% de ces évènements sont évitables. C[...]Article
La sécutité du patient est tout sauf intuitive et facile à obtenir. Alors que l'exigence augmente, les changements du système de santé imposent une révision constante des paradigmes. Rappel du périmètre, des principaux acquis et des défis restan[...]Article
Une nouvelle gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins a été mise en oeuvre par la loi HPST de 2009. La loi pose comme exigence pour tous les établissements , de mettre en oeuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et[...]Article
Comment selon le Collège de la médecine générale, les médecins de premiers recours sont-ils et doivent-ils s'inscrire dans la démarche de la sécurité des patients et de qualité des soins.Article
La mobilité des personnes, voire des patients, mais aussi des professionnels de santé pose elle aussi des interrogations sur la sécurité et la qualité des soins.Article
Dans tous les pays du monde, la sécurité du patient est devenue une priorité. Un grand nombre d'initiatives associent management, formation, culture de sécurité et mesures de performance pour faire face aux rapides innovations technologiques du [...]Article
Morgane GUILLAUDIN ; Gisèle CAMUS, collab. ; Olivier Galvez, collab. ; Vincent JANDARD, collab. |[BDSP. Notice produite par APHPDOC CC9R0xkk. Diffusion soumise à autorisation]. La fabrication industrielle des spécialités pharmaceutiques est réalisée à grande échelle par les laboratoires. Certains défauts de fabrication peuvent échapper aux [...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC B9HR0xo8. Diffusion soumise à autorisation]. On estime qu'un service de trente lits voit se dérouler tous les cinq jours un événement indésirable grave (EIG) lié aux soins. Comment surviennent-ils ? Sont-il évi[...]Article
La politique de lutte contre les évènements indésirables liés aux soins (EIS) à l'hôpital se précise. Plusieurs textes réglementaires et instructions concourent à faire de 2012 une année charnière dans ce domaine. Une publication récente de la D[...]Ouvrage
Diverses études montrent le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des événements indésirables associés aux soins survenant en établissements de santé. Ce guide s'adresse aux profes[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0018
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0018
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Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) plaide pour qu'une politique globale et intégrée de sécurité du patient soit clairement affichée au niveau national. Il a rendu public son rapport le 23 novembre 2011 à l'occasion de la Semaine de la s[...]Rapport
Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) (Saint-Denis, FRA) , 48p. pdf , 10/2011Depuis l'opération "Bientraitance des personnes âgées accueillies en établissement" lancée en octobre 2008, les Ehpad doivent s'inscrire dans une démarche d'auto-évaluation des pratiques concoura[...]Ouvrage
La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) publie, plus de10 ans après la première, la deuxième version du référentiel de pharmacie hospitalière. Cet ouvrage élaboré sur le modèle du manue[...]Article
P. Michel ; R. Amalberti ; et al. ; RUNCIMAN (W.-B.). |Afin de faciliter les comparaisons internationales et de favoriser l'adoption d'une terminologie commune en matière de sécurité des patients, l'OMS vient de publier un rapport en 2009 qui trace les bases conceptuelles d'une classification intern[...]Article
Après avoir présenté le système de santé espagnol (organisation administrative, couverture sanitaire), cet article présente la politique mise en place en matière de qualité des soins. Celle-ci repose notamment sur la promulgation de la loi 16/20[...]Article
Si les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) sont une des principales sources de complications ou dommages lors des soins hospitaliers, ils sont souvent sous-estimés en raison d'un faible taux de signalement. Pour mesurer leur surve[...]Article
M. HENNING ; et al. ; K. PONZONI ; N. SAC-VANDERWILDT |Après avoir constaté trois événements indésirables liés à la prise en charge d'un patient décédé (confusion de corps, absence de certificat de décès...), le groupe hospitalier Saint-Vincent a mis en place en mars 2007 une évaluation des pratique[...]Article
Les expériences nationales et internationales pour promouvoir ou améliorer la sécurité des patients.
Quelles stratégies adopter pour améliorer la sécurité des patients ? Une analyse bibliographique des expériences de cinq pays (Royaume-Uni, Danemark, Etats-Unis, Australie, Canada) en matière de développement des politiques et programmes concern[...]