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Les auteurs dressent un bilan du programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 soulignant les avancées de ce programme mais aussi les actions encore inachevées. Ils avancent quelques pistes pour le contenu d'un second programme afin[...]Article
Ce dossier sur l'iatrogénie dans les soins à la personne âgée est le résultat d'une réflexion et d'un travail collectif mené par le collège des soignants de la Société française de Gériatrie et Gérontologie, SFGG. Il regroupe 5 articles d'approc[...]Article
Pascale Didry, coor. |[BDSP. Notice produite par APHPDOC tFmR0xJ9. Diffusion soumise à autorisation]. Au sommaire de ce dossier consacré aux écrits infirmiers : La réglementation des écrits professionnels - Regard sur l'évolution des écrits professionnels infirmiers [...]Article
Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]Article
L’iatrogénie cognitive peut se définir comme une diminution de la réserve cognitive, l’apparition ou l’aggravation de troubles neurocognitifs sous l’effet de médicaments. Elle peut affecter les fonctions cognitives globales ainsi que les perform[...]Article
Le service de radiothérapie du CHU de Liège s’est engagé depuis 2006 dans une démarche proactive de gestion de la qualité et de la sécurité. Le système de management par la qualité et par les processus a été structuré selon le modèle European Fo[...]Article
Prendre en charge un patient âgé est complexe et ne peut uniquement être centré sur ses comorbidités sans générer un nombre excessif de prescriptions et des recommandations parfois contradictoires. Une prise en charge optimale doit être centrée [...]Article
Plusieurs contributions de ce numéro sont consacrées à la prescription médicamenteuse en gériatrie et notamment à la prévention des événements indésirables chez les personnes âgées. Les articles abordent les points suivants : -l'optimisation et [...]Article
L’hôpital est une société du risque, un lieu de forte exposition ; ses nombreuses activités concentrent des potentialités de menaces auxquelles le personnel doit faire face. De plus, l'hôpital n'est plus sanctuarisé : il ne bénéficie plus d'une [...]Article
La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé est un enjeu de santé publique. Ce processus, complexe et vulnérable en raison de la multitude d'étapes et d'intervenants, expose particulièrement les patients au risque d[...]Article
S. Motyka ; M. Richard ; P. Gibert ; et al. |Le comité de retour d’expérience (CREX) est une démarche collective permettant d’analyser des évènements indésirables (EI). Un CREX a été mis en place à la pharmacie à usage intérieur du centre hospitalier universitaire de Grenoble depuis 2008. [...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
L’innovation représente une valeur cardinale pour le patient et la performance hospitalière. Néanmoins, les mécanismes qui conduisent à son adoption, donc à une modification des pratiques, sont souvent négligés. S’ensuivent des résultats parfois[...]Article
Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) (Paris, FRA) ; Société Française de pharmacie clinique (SFPC) (Grenoble, FRA) |La fréquence élevée des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation, leur gravité potentielle et leur caractère évitable justifient l'actualisation de recommandations pratiques à destination des professionnels de santé et des gestionnaires[...]Article
La médecine nucléaire permet d’étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les médicaments radiopharmaceutiques - MRP). Tout événement si[...]Ouvrage
A l'image de cette société contemporaine, la problématique du risque devient une question très sensible dans le secteur médico-social qui se trouve au carrefour de plusieurs risques : risque fina[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HY42/0040
- Localisation : Rennes | Cote : HY42/0040
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Les structures d’urgences sont des services à risque. En cindyniques, l’évaluation globale a pour objet de détecter des obstacles systémiques, structurels ou organisationnels pouvant mettre le système en danger : ce sont les déficits systémiques[...]Ouvrage
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA) , 51p. , 2017/03L’ANAP a développé en 2013, un outil d’auto-évaluation de la prise en charge médicamenteuse des résidents en EHPAD : outil Diagnostic de la Prise en charge médicamenteuse (PECM) en EHPAD (INTER D[...]Ouvrage
Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion «récente» qu’il[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
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La prise en charge médicamenteuse de la personne âgée influe sur son parcours de soin. Au-delà des alertes automatiques intégrées aux logiciels de prescription médicale concernant les principales interactions médicamenteuses, ce travail propose [...]Article
Cet article propose un résumé de l'atelier organisé le 13 octobre 2015 par le CCECQA à Bordeaux. L'objectif de l'atelier était de situer le cadre de l'implication de l'usager dans la sécurité des soins et de présenter différentes expériences d'é[...]Article
Depuis plusieurs années, les principales instances promotrices de la sécurité des patients ont clairement identifié, comme dans l’aviation, la nécessité d’atténuer les risques liés aux facteurs humains en promouvant le travail en équipe. En iden[...]Article
Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux du centre hospitalier Pitié Salpétrière-Charles Foix, une erreur d'administration d'un médicament par une infirmière a amené à s'interroger sur les facteurs qui pour[...]Article
Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont fréquents et parfois graves. Face à leur importance, les professionnels se sont mobilisés pour rechercher des solutions pour améliorer la sécurité des patients, efficaces et "faciles" à [...]Article
Les interruptions et les distractions au cours du processus d’administration des médicaments peuvent être à l’origine d’événements indésirables. Une étude d’observation de l’administration des médicaments par 72 infirmiers diplômés d’État (IDE) [...]Article
Malgré la mise en place d’une politique du circuit du médicament et d’une étroite collaboration entre le service des urgences de l’hôpital et la pharmacie au sein du centre hospitalier Lyon-sud, des erreurs médicamenteuses aux conséquences série[...]Article
La prise en compte de l’importance du travail d’équipe est finalement assez récente tant la culture médicale est influencée par le paradigme un peu mythique du « colloque singulier ». Ce référentiel est désormais largement mis en cause ne serait[...]Article
La sécurité des systèmes d'information est un enjeu essentiel dans le domaine de la santé : son défaut peut avoir un impact sur la sécurité des soins ainsi que sur le respect de la confidentialité due au patient. Afin de faire le point sur le pa[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC FE9BAR0x. Diffusion soumise à autorisation]. "En quoi la survenue d'événements indésirables associés aux soins reste-t-elle inévitable aujourd'hui à l'hôpital ?". Autour de cette question, trois thèmes ont été [...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC E9R0xCFF. Diffusion soumise à autorisation]. Afin de mobiliser les savoirs acquis lors de la formation menant à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier, des étudiants infirmiers, en semestre 6, ont été soumis[...]Rapport
La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements in[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0022
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Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (CGDR) doit être un professionnel ayant une expertise en gestion des risques et une bonne connaissance des problématiques de terrain. Il doit travailler en équipe, idéalement au sein [...]Article
Les revues de morbidité mortalité (RMM) et les comités de retour d’expérience (Crex) reposent sur des réunions périodiques des professionnels et relèvent d’un même principe : identifier les défaillances du processus de soin pour en corriger les [...]Ouvrage
Fruit d’un travail en collaboration réalisé par des professionnelles engagées dans la qualité depuis de nombreuses années, cet ouvrage se penche sur la mise en place d’une démarche globale et str[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0017
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0017
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0017
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La 7e "Rencontre des métiers de la santé : management de la qualité & gestion des risques" s'est tenue à Strasbourg les 28 et 29 mai 2015. Ce dossier propose trois conférences extraites de ces rencontres, conférences qui ont abordé les points su[...]Article
Une bonne maîtrise du processus de la prise en charge médicamenteuse passe notamment par une bonne connaissance des erreurs médicamenteuses (EM) et des évènements indésirables médicamenteux (EIM). En pratique, il est difficile d’atteindre l’exha[...]Article
L’objectif de cette étude est d’établir un état des lieux de la mise en œuvre de l’arrêté du 6 avril 2011 dans les établissements de santé de Bourgogne (publics, privés) et les hôpitaux militaires français à partir des résultats issus des inspec[...]Article
Les erreurs sont une constante universelle. Base de toute connaissance, l'erreur est un moteur aussi bien de l’évolution des espèces, des performances industrielles que de l’amélioration des pratiques humaines. En médecine, l'erreur est présente[...]Article
Eric Galam ; Jean Brami ; Anne-Marie Magnier ; et al. |Les trois articles qui composent ce dossier présentent successivement : • Les points majeurs du guide "annoncer un dommage associé aux soins" rédigé en 2011 par la Haute Autorité de Santé à destination des professionnels de santé ; • La journé[...]Article
L’origine des non-conformités observées lors du processus pré-analytique est plus organisationnelle que purement technique. Pour leur suivi, la mise en place d’indicateurs de surveillance et de tableaux de bord est nécessaire dans la démarche d’[...]Article
[BDSP. Notice produite par IRDES R0x98CkH. Diffusion soumise à autorisation]. Au cours d'un traitement, et plus ou moins longtemps après, surviennent des événements indésirables. Ceux qui semblent causer par le traitement sont des effets indésir[...]Article
Il est difficile de faire fonctionner efficacement un comité de retour d’expérience (Crex), notamment en raison de l’accumulation d’actions correctives qui échappent le plus souvent au pouvoir de mise en oeuvre des services par leur nature organ[...]Article
Outils de la démarche qualité d'un établissement de santé, les déclarations d’événements indésirables (DEI), les cartographies des risques, les retours d'expérience (Retex) et les plans d’amélioration continue de la qualité (Pacq) souffrent de n[...]Article
Suite à une enquête menée en 2011 auprès des agents du pôle urgence du centre hospitalier Nord Deux-Sèvres, des mesures ont été mises en oeuvre associant urgentistes et personnel soignant non médical dans plusieurs domaines (thérapeutique, dispo[...]Article
La simulation en santé est une méthode d'évaluation et de communication éprouvée internationalement mais émergente en France. Le principe consiste à simuler une situation de soins dans le but d'évaluer ou d'améliorer les pratiques des soignants [...]Article
L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012. Les EM ont été caractérisées et le[...]Article
Depuis les crises sanitaires des années 1990, la nécessité de déclarer les événements indésirables graves, du fait de leurs conséquences et leurs coûts, est devenue une priorité de santé publique. Plus récemment, il a été montré combien la réfle[...]Article
L'outil informatique est à l'origine de nouveaux comportements ou de modification d'habitudes de travail pouvant avoir un impact sur la survenue d'une erreur médicamenteuse (EM). A partir de leur expérience, celle d'un établissement spécialisé d[...]Article
Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014, un scénario régional de la chambre des erreurs a été construit par un groupe régional pluriprofessionnel sous l’égide du réseau bas-normand Santé Qualité. Ce projet régional de simula[...]Article
A. Giroud ; J. Chappe ; V. Duperrin ; et al. |L’informatisation du processus de prise en charge médicamenteuse des patients génère de nouveaux types d’erreurs. Aussi, avant le déploiement du logiciel Pharma® dans le service de pédiatrie du centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger ([...]