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Article
L’objectif de cet article est d’analyser les engagements et les solutions de gestion des interruptions de tâche (IT) retenues par des équipes ayant bénéficié d’un programme d’amélioration des interactions entre professionnels, en vue d’établir d[...]Article
Le suivi d’indicateurs permet de détecter des résultats atypiques, potentiels reflets de problèmes de qualité ou de sécurité des soins. C’est le principe d’un dispositif de vigilance menant les professionnels à analyser leurs résultats et leurs [...]Article
Début 2021 et fin 2022, la Plateforme pour l’amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients (Paqs) a lancé une mesure de la culture de sécurité pour des établissements pour personnes âgées belges. Au total, 753 prof[...]Rapport
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Ouvrage
L’expertise technique ne suffit pas pour être un acteur de santé performant. L’analyse d’incidents dans les industries à risque révèle le poids des facteurs organisationnels et humains, éléments [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0041
Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2022
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Article
Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. [...]Article
La fragilité des patients pris en charge à l’institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, la gravité des pathologies et les risques liés aux innovations et aux traitements peuvent rendre les événements indésirables associés aux soins r[...]Article
Au sommaire de ce hors-série : 1 - ÉTAT DES LIEUX - 1-1 - L’une des réalités actuelles du métier ; 1-2 - Postures plurielles ; 1-3 - Gérer l’agressivité au quotidien ; 1-4 - Le droit, une protection - 2 - SUR LE TERRAIN - 2-1 - Animosités entr[...]Article
Les systèmes de signalement des événements indésirables restent un élément important des démarches de gestion des risques dans les établissements de santé. Leur efficacité et leur efficience sont difficiles à démontrer, en particulier quand les [...]Article
L’objectif de cette étude est de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients lors des étapes de distribution à la pharmacie à usage intérieur (PUI) et de stockage en unité de soin (UDS), et de mettre en évidence une collaboration en[...]Rapport
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Rapport
Le Rapport 2022 de l’Observatoire national des violences en milieu de santé (ONVS) traite des violences commises en 2020 et en 2021 en raison du contexte particulier de la crise sanitaire laquel[...]Mémoire
Nivetha Shanmugalingam , Diplôme : Master 2 AMOS : Mention santé publique. Parcours " Analyse et management des organisations de santé " , 61p. , 2022En première ligne les services d’urgence et les SAMU/SMUR sont une des portes d’entrée des établissements sanitaires. Depuis plusieurs années des difficultés liées aux manques d’effectifs et de m[...]
- Localisation : Rennes | Cote : AMOS22/0007
Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2021
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Article
Le retour d’expérience (Retex) est une notion ancienne : l’humanité s’est construite à partir de l’expérience de ses réussites et de ses échecs, démontrant les bienfaits d’un retour d’expérience. Celui-ci permet de prendre du recul sur un événem[...]Article
Les chutes sont l’une des principales causes d’évènements indésirables survenant dans la prestation de soins et de services de santé. Dans le but de réduire leur nombre et les blessures qui en découlent, un projet d’amélioration continue de la q[...]Article
Suite aux résultats des différentes mesures de la culture de sécurité dans les hôpitaux belges, le service public fédéral (SPF) Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement les a invités à mettre en place des tours de sécur[...]Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Article
La création de fictions originales, mettant en scène professionnels et usagers sur les thématiques de l’erreur d’identité et de l’erreur médicamenteuse, est le vecteur choisi par l’Organisation régionale pour l’amélioration de la qualité et la s[...]Article
L’assistance publique-hôpitaux de Marseille a misé sur l’informatique pour développer et étendre une fonction de gestion de la qualité et des risques dans l’établissement. Le choix s’est porté sur un logiciel "full web" pour la déclaration des é[...]Article
L. Donier ; D. Sansberro ; V. Barthod ; et al. |Le centre hospitalier spécialisé Novillars (Doubs) a mené une analyse de risques a priori par la méthode AMDEC sur le processus de préparation nominative des doses à administrer par un automate de formes orales sèches. L’objectif était la sécuri[...]Article
L’objectif de cet article est de présenter une approche commentée par étape pour réaliser une AMDEC dans le cadre du circuit du médicament. Il s’agit d’un recensement des meilleures pratiques fondées sur l’expérience. À partir de quelques ouvrag[...]Article
Créé en 2015 par le comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Nouvelle-Aquitaine (Ccecqa) et ses partenaires, les objectifs du projet «Professionnels et usagers ensemble dans la sécurité des soins» (Prudanss) sont de fa[...]Article
Dans le contexte de l’accréditation hospitalière par la Joint Commission International, vingt thématiques ont été identifiées pour améliorer la qualité et la sécurité des soins au centre hospitalier universitaire (CHU) de Liège. Le département d[...]Article
Comprendre le point de vue des patients sur la sécurité des soins est quelque chose d’important, d’une part pour savoir quelles informations leur donner sur les mesures de sécurité des soins, et d’autre part pour définir les modalités de leur pa[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC R0xnoGoI. Diffusion soumise à autorisation]. Au cours d'une longue évolution, les victimes des "accidents de médecine" se sont vu reconnaître un droit à indemnisation progressivement élargi, tant dans les cas d[...]Article
M. Leroy ; E. Moutel ; M. Labeyrie ; et al. |Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients, un atelier de simulation à destination des infirmiers de pédiatrie a été développé au sein du centre hospitalier d’Argenteuil. Cet atelier constitue un outil ori[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament représente aujourd’hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux à l’hôpital de la détention des médicaments hors dotations dûm[...]Article
Dans le parcours des malades admis en service chirurgical, le transfert de salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) vers le service de soins est un point à risque dans la prescription médicamenteuse. Au sein du centre hospitalier de Sa[...]Article
Dans le cadre de l'ouverture d'un nouveau bâtiment regroupant l'ensemble des activités hospitalières au sein du CHU Sainte-Justine (Québec), une étude a été menée dans l'objectif de réorganiser le circuit du médicament au bloc opératoire en tena[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC IlHR0x7s. Diffusion soumise à autorisation]. Les pratiques d'écrasement de comprimés ou d'ouverture de gélules de la voie orale, lorsqu'elles ne sont pas prescrites, peuvent modifier l'efficacité d'un traitemen[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC DG99R0xE. Diffusion soumise à autorisation]. La survenue d'une escarre peut être considérée comme un évènement indésirable évitable. Ses conséquences sont très préjudiciables pour le patient, en premier lieu, m[...]Ouvrage
Si les soins médicaux en France font encore partie des meilleurs du monde, ils ne sont plus les premiers. En revanche, ils sont trop souvent onéreux, inégalitaires et inefficaces. En effet, les t[...]
- Localisation : Rennes | Cote : MT10/0321
Ouvrage
Direction de la Recherche des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) (Paris, FRA) , 201p. , 2018/06A travers une trentaine de fiches pédagogiques et synthétiques, accompagnées d’illustrations, de tableaux, de cartes, de graphiques et d’annexes, cet ouvrage fournit les chiffres clés sur l’activ[...]Ouvrage
Fruit d’un travail en collaboration réalisé par des professionnelles engagées dans la qualité depuis de nombreuses années, cet ouvrage se penche sur la mise en place d’une démarche globale et str[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0028
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0028
Mémoire
Sylvia Claverie , Diplôme : DESSMS Directeur d'Etablissement Sanitaire, Social et Médico-Social , 93p. , 2018Le circuit du médicament est un des processus les plus complexes de la production de soins. Il est constitué de plusieurs étapes au cours desquelles interviennent de nombreux professionnels. Le m[...]
- Localisation : Rennes | Cote : DESSMS18/0001
Ouvrage
Les risques, indissociables de toute activité humaine, sont particulièrement présents dans les structures sociales et médico-sociales prenant en charge un public vulnérable. L’évolution vers une [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HY42/0042
- Localisation : Rennes | Cote : HY42/0042
Mémoire
Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) (Rennes, FRA) , Diplôme : MIP Module interprofessionnel de santé publique , 92p. , 2018La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 est venue renforcer les obligations déclaratives en cas de survenance d’évènements indésirables, notamment à destination des structu[...]
- Localisation : Rennes | Cote : MIP18/0004
Rapport
Le programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) de 2015, demande aux trois secteurs de soins (établissements de santé (ES), établissements médico-sociau[...]Article
Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire
Le centre hospitalier François-Dunan est un établissement localisé dans l’archipel français de Saint-Pierre-et-Miquelon à plus de 4000 km de la métropole. Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécu[...]Article
Pour répondre à un impératif de sécurité des soins, les safety walkrounds (SW) ont été créées aux Etats-Unis par Frankel (Boston) et diffusées dans de nombreux pays : Canada, Allemagne, Royaume-Uni… Le principe des SW est le suivant : amener les[...]Article
La sécurité des soins est un défi majeur à travers le monde. Depuis une décennie, l’engagement des patients et de leurs familles est reconnu pour contribuer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. En matière de sécurité, les [...]Article
Elaboré par l'Agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), l’outil InterDiag DMS® publié en 2013 permet une auto-évaluation pluriprofessionnelle et globale du processus organisationnel des disp[...]Article
La gestion des risques est devenue une préoccupation majeure des ESSMS. Le signalement des événements indésirables y contribue à part entière. Mais la sous-déclaration est une réalité à laquelle se heurtent encore les établissements. Que faut-il[...]Article
Giardia (ou Lamblia) est la cause de nombreuses affections digestives. Dans les pays dits développés, les enfants sont les plus touchés. Les structures de soin, en particulier les secteurs fermés ou les lieux de vie en collectivité, peuvent être[...]Article
Les études portant sur les prescriptions de Médicaments potentiellement inappropriés (PIM - Potentially inappropriate medications) chez les personnes âgées rapportent une prévalence de situant entre 23 et 74,7%. Les facteurs associés avec la pre[...]Article
Sophie Guirao ; Marion Grouvel ; Agnès Petit ; et al. |L'unité fonctionnelle de stérilisation du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS) Charles-Foix de l'AP-HP est composée de deux sites de stérilisation répartis sur deux bâtiments. Après un premier travail portant sur l'analyse des situations [...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC JkJR0xql. Diffusion soumise à autorisation]. Au sommaire de ce dossier : "La relation de soin à l'épreuve du mensonge" - "Exhibition ou respect du corps humain" - "Déclarer un évènement indésirable associé aux [...]Article
L'activité de recomposition de l''instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une ré[...]