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Le programme d’amélioration continue du travail en équipe (Pacte) de la Haute Autorité de santé (HAS) a donc naturellement trouvé sa place à l’hôpital d’instruction des armées (HIA) Laveran pour sécuriser la prise en charge des patients.Article
Le département de microbiologie et d’hygiène hospitalière (DM2H) du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes a créé un laboratoire des erreurs pour rappeler de manière ludique et interactive les bonnes pratiques de laboratoire en qualité[...]Article
Certains médicaments sont connus pour être à risque d’évènement indésirable grave (EIG), non parce que les erreurs d’utilisation de ces médicaments sont plus fréquentes mais parce que ces erreurs ont des conséquences plus graves pour le patient.[...]Article
Depuis plusieurs années, le Réseau qualité des établissements de Bourgogne-Franche-Comté (RéQua) propose des formations à l’analyse des événements indésirables. Les apprenants en trouvent l’approche trop théorique et rapportent une difficulté d’[...]Article
L’histoire de la prévention des infections associées aux soins a été marquée par le concept d’antisepsie développé par Lister dans la seconde moitié du XIXe siècle et par le recours, avant un acte invasif, à des produits antiseptiques actifs sur[...]Article
À l’hôpital, la dispensation de médicaments à des patients ambulatoires est destinée majoritairement à des patients atteints de pathologies chroniques, fragiles et polymédiqués. Ainsi, le processus de dispensation présente un risque iatrogène po[...]Article
Gwénaëlle Thual, coor. ; Philippe Michel, coor. ; Alexandre Berkesse ; Marie-Pascale Pomey ; Caroline Wong ; et al. |L’engagement des patients à tous les niveaux du système de santé – soins, formation, recherche – est reconnu comme un levier important de l’amélioration de la qualité/sécurité des soins. Après un retour sur le modèle de Montréal mis en oeuvre de[...]Rapport
Ce guide s’adresse à tous ceux qui s’intéressent à la simulation en santé : les professionnels de santé souhaitant se former et les professionnels des structures de simulation en santé (gouvernan[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0045
Article
Dans le cadre de la démarche d’amélioration continue de l’Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), la direction qualité/gestion des risques et des relations avec les usagers (DQGR) propose des actions de sensibilisation et de rappels [...]Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
Les infections bactériémiques liées à un cathéter intravasculaire entraînent une augmentation de la mortalité chez les patients fragiles, notamment ceux des services de réanimation et les grands prématurés, et engendrent des coûts supplémentaire[...]Article
L’objectif de cet article est d’analyser les engagements et les solutions de gestion des interruptions de tâche (IT) retenues par des équipes ayant bénéficié d’un programme d’amélioration des interactions entre professionnels, en vue d’établir d[...]Article
La plupart des infections liées aux dispositifs intravasculaires sont associées aux cathéters veineux centraux (CVC), à l’origine de taux de mortalité et de morbidité importants et de coûts de santé supplémentaires. Les mains du personnel, la fl[...]Article
Le suivi d’indicateurs permet de détecter des résultats atypiques, potentiels reflets de problèmes de qualité ou de sécurité des soins. C’est le principe d’un dispositif de vigilance menant les professionnels à analyser leurs résultats et leurs [...]Article
À partir des enseignements tirés de la pandémie à SARS-CoV2, l’agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté a mobilisé le centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) et le Réseau qualité en santé (RéQua) pou[...]Article
Le cahier « Techniques hospitalières » de ce numéro vise à mettre en valeur les différentes dimensions de la politique qualité portée par les établissements de santé et médico-sociaux publics. Le CHU de Nîmes partage son retour d’expérience d’un[...]Article
Les déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé sont des éléments applicables à toute activité de soins qui, selon la littérature scientifique et le consensus d’experts, contribuent de façon sign[...]Article
Début 2021 et fin 2022, la Plateforme pour l’amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients (Paqs) a lancé une mesure de la culture de sécurité pour des établissements pour personnes âgées belges. Au total, 753 prof[...]Article
Inscrite au coeur du programme « Ma santé 2022 », la réforme des régimes d’autorisation, entrée en vigueur au 1er juin 2023, deviendra effective avec la publication par les agences régionales de santé, cet automne, des nouveaux projets régionaux[...]Article
La toilette du résident est un soin qui mobilise un ensemble de compétences. L’observation de ce soin est l’occasion d’analyser les pratiques des professionnels concernant la prévention du risque infectieux des résidents. Notre équipe mobile d’h[...]Article
En 2021, le centre hospitalier de Cholet a connu deux épidémies majeures qui ont amené l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) à engager une réflexion autour du bionettoyage des chambres. En effet, l’investigation a pu mettre en évidence la fort[...]Article
La conciliation des traitements médicamenteux à la sortie d’hospitalisation permet d’assurer leur continuité lors du retour à domicile du patient hospitalisé. L’objectif de cette étude est de réaliser une cartographie des pratiques de la concili[...]Article
L'organisation des maternités en France est un sujet difficile, surtout depuis qu'il aboutit à la disparition récurrente de maternités dites « de niveau 1 », le plus souvent par effet de concentration dans des centres de plus grande envergure. S[...]Article
Christine Guéri, coor. ; Ylva Pernow ; Marie-Pascale Pomey ; Geneviève Parisien ; et al. |Le 14 octobre 2022 s’est tenue une réunion plénière de la commission qualité de la conférence des directeurs généraux de CHU dédiée à la gouvernance qualité en France et à l’international. Cette journée a été l’occasion de partager des retours d[...]Article
Face au « dérèglement climatique [qui] devrait profondément perturber notre système de soins », la transformation écologique de nos établissements de santé est essentielle pour limiter l’impact de notre système de santé qui représente 8% des émi[...]Article
Dans le cadre de la rénovation des décrets d’autorisation d’activités chirurgicales, le ministère des Solidarités et de la Santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS), en collaboration avec l’Agence technique de l’information sur l’hospitalis[...]Article
Un audit national multicentrique des pratiques par observation a été mené en 2020 et 2021 dans le cadre du programme Spicmi pour faire un état des lieux de la préparation cutanée de l’opéré (PCO) et de l’antibioprophylaxie (ATBP) préopératoire. [...]Article
Cette étude avait pour objectif de faire un état des lieux de la disponibilité du matériel de prélèvement sanguin intraveineux et de la gestion des déchets à risque infectieux à Bamako, Mali. Méthodes. Une étude transversale multicentrique a été[...]Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
La Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a édité en 2019 un guide de recommandations Prévention du risque infectieux associé aux actes d’échographie endocavitaire. En 2022, le CPias Grand-Est a proposé, avec l’aide des autres CPias, un[...]Article
Dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), le personnel intervenant auprès des résidents est issu de formations variées. Cette étude a pour objectif d'évaluer les déterminants du mésusage du port des gants en[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Article
La personne âgée institutionnalisée présente de nombreux facteurs de risque d’iatrogénie médicamenteuse (polypathologie, polymédication, déclin fonctionnel). Dans un EHPAD français, les prescriptions des résidents sont discutées depuis 2018 lors[...]Article
Lecture critique de l'article "Insurance claims for wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person surgical errors: a retrospective study for 10 years" publié dans la revue Journal of Patient Safety de janvier 2023. Des événements in[...]Rapport
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Ouvrage
Fournir une aide cognitive aux professionnels de santé, que ce soit une simple check-list ou un système d’information, améliore la prise en charge des patients et réduit les contraintes de traite[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0044
Rapport
Comité Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE) (Paris, FRA) , 54p. , 2023/07Le CCNE a été saisi, le 21 novembre 2022, par le ministre de la Santé et de la Prévention, de la question de l’obligation vaccinale des professionnels de santé et des professionnels exerçant dans[...]
- Localisation : Rennes | Cote : DM00/0095
Rapport
La certification, mission confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) par les ordonnances de 1996, est une procédure d’évaluation du niveau de qualité et de sécurité des soins des établissements d[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0040
Article
Identifier des leviers d’amélioration en matière de facteurs organisationnels et humains par le biais d’une étude anthropologique au bloc opératoire. Voilà l’objet d’un travail entrepris par une équipe de chirurgiens ORL de l’hôpital Necker-Enfa[...]Mémoire
Le rapport Villani de 2018 a identifié la santé comme l’un des secteurs prioritaires de développement de l’intelligence artificielle (IA). Au regard de l’ampleur du progrès médical, social et tec[...]Ouvrage
La prise en charge des patients connaît d’importantes évolutions liées à la reconnaissance de leurs droits, au développement des obligations des professionnels et des établissements de santé, à l[...]
- Localisation : Rennes | Cote : LE00/0257
Ouvrage
L’expertise technique ne suffit pas pour être un acteur de santé performant. L’analyse d’incidents dans les industries à risque révèle le poids des facteurs organisationnels et humains, éléments [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0041
Ouvrage
The importance of health systems has been reinforced by the commitment of Low- and Middle-Income Countries (L&MICs) to pursue the targets of Universal Health Coverage, Health Security, and to ach[...]
- Localisation : Rennes | Cote : BL00/0033
Rapport
Plus d’un service d’urgence sur cinq en difficulté, des lits qui ferment, une dégradation des conditions de travail des soignants qui fuient vers le privé, des déserts médicaux : d’un renoncement[...]Rapport
Comme lors des enquêtes antérieures, l'enquête nationale de prévalence (ENP) 2022 a pour objectif de mesurer et de décrire la prévalence nationale des infections nosocomiales et des traitements a[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2022
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Article
Dans le cadre du projet Mission mains propres soutenu par l’Organisation mondiale de la santé, un audit a été réalisé sur le thème des « préalables à l’hygiène des mains » dans les blocs opératoires et le service de radiologie interventionnelle [...]Article
L’indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques (Icsha) peut-il informer sur le pourcentage d’observance de l’hygiène des mains (Pohm) ? Une étude rétrospective a été réalisée à partir des données de services d’hospitalisation compl[...]Article
Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. [...]Article
La formation aux démarches d’amélioration de prise en charge est essentielle pour nos hôpitaux. La crise sanitaire, le bouleversement des organisations et l’évolution sociétale nous ont amenés à réfléchir à des modalités de formation différentes[...]