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Article
Gwénaëlle Thual, coor. ; Philippe Michel, coor. ; Alexandre Berkesse ; Marie-Pascale Pomey ; Caroline Wong ; et al. |L’engagement des patients à tous les niveaux du système de santé – soins, formation, recherche – est reconnu comme un levier important de l’amélioration de la qualité/sécurité des soins. Après un retour sur le modèle de Montréal mis en oeuvre de[...]Article
Dans le cadre de la démarche d’amélioration continue de l’Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), la direction qualité/gestion des risques et des relations avec les usagers (DQGR) propose des actions de sensibilisation et de rappels [...]Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
Les infections bactériémiques liées à un cathéter intravasculaire entraînent une augmentation de la mortalité chez les patients fragiles, notamment ceux des services de réanimation et les grands prématurés, et engendrent des coûts supplémentaire[...]Article
L’objectif de cet article est d’analyser les engagements et les solutions de gestion des interruptions de tâche (IT) retenues par des équipes ayant bénéficié d’un programme d’amélioration des interactions entre professionnels, en vue d’établir d[...]Article
La plupart des infections liées aux dispositifs intravasculaires sont associées aux cathéters veineux centraux (CVC), à l’origine de taux de mortalité et de morbidité importants et de coûts de santé supplémentaires. Les mains du personnel, la fl[...]Article
Le suivi d’indicateurs permet de détecter des résultats atypiques, potentiels reflets de problèmes de qualité ou de sécurité des soins. C’est le principe d’un dispositif de vigilance menant les professionnels à analyser leurs résultats et leurs [...]Article
À partir des enseignements tirés de la pandémie à SARS-CoV2, l’agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté a mobilisé le centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) et le Réseau qualité en santé (RéQua) pou[...]Article
Le cahier « Techniques hospitalières » de ce numéro vise à mettre en valeur les différentes dimensions de la politique qualité portée par les établissements de santé et médico-sociaux publics. Le CHU de Nîmes partage son retour d’expérience d’un[...]Article
Les déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé sont des éléments applicables à toute activité de soins qui, selon la littérature scientifique et le consensus d’experts, contribuent de façon sign[...]Article
Début 2021 et fin 2022, la Plateforme pour l’amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients (Paqs) a lancé une mesure de la culture de sécurité pour des établissements pour personnes âgées belges. Au total, 753 prof[...]Article
Inscrite au coeur du programme « Ma santé 2022 », la réforme des régimes d’autorisation, entrée en vigueur au 1er juin 2023, deviendra effective avec la publication par les agences régionales de santé, cet automne, des nouveaux projets régionaux[...]Article
La toilette du résident est un soin qui mobilise un ensemble de compétences. L’observation de ce soin est l’occasion d’analyser les pratiques des professionnels concernant la prévention du risque infectieux des résidents. Notre équipe mobile d’h[...]Article
En 2021, le centre hospitalier de Cholet a connu deux épidémies majeures qui ont amené l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) à engager une réflexion autour du bionettoyage des chambres. En effet, l’investigation a pu mettre en évidence la fort[...]Article
La conciliation des traitements médicamenteux à la sortie d’hospitalisation permet d’assurer leur continuité lors du retour à domicile du patient hospitalisé. L’objectif de cette étude est de réaliser une cartographie des pratiques de la concili[...]Article
L'organisation des maternités en France est un sujet difficile, surtout depuis qu'il aboutit à la disparition récurrente de maternités dites « de niveau 1 », le plus souvent par effet de concentration dans des centres de plus grande envergure. S[...]Article
Christine Guéri, coor. ; Ylva Pernow ; Marie-Pascale Pomey ; Geneviève Parisien ; et al. |Le 14 octobre 2022 s’est tenue une réunion plénière de la commission qualité de la conférence des directeurs généraux de CHU dédiée à la gouvernance qualité en France et à l’international. Cette journée a été l’occasion de partager des retours d[...]Article
Face au « dérèglement climatique [qui] devrait profondément perturber notre système de soins », la transformation écologique de nos établissements de santé est essentielle pour limiter l’impact de notre système de santé qui représente 8% des émi[...]Article
Dans le cadre de la rénovation des décrets d’autorisation d’activités chirurgicales, le ministère des Solidarités et de la Santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS), en collaboration avec l’Agence technique de l’information sur l’hospitalis[...]Article
Un audit national multicentrique des pratiques par observation a été mené en 2020 et 2021 dans le cadre du programme Spicmi pour faire un état des lieux de la préparation cutanée de l’opéré (PCO) et de l’antibioprophylaxie (ATBP) préopératoire. [...]Article
Cette étude avait pour objectif de faire un état des lieux de la disponibilité du matériel de prélèvement sanguin intraveineux et de la gestion des déchets à risque infectieux à Bamako, Mali. Méthodes. Une étude transversale multicentrique a été[...]Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
La Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a édité en 2019 un guide de recommandations Prévention du risque infectieux associé aux actes d’échographie endocavitaire. En 2022, le CPias Grand-Est a proposé, avec l’aide des autres CPias, un[...]Article
Dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), le personnel intervenant auprès des résidents est issu de formations variées. Cette étude a pour objectif d'évaluer les déterminants du mésusage du port des gants en[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Article
La personne âgée institutionnalisée présente de nombreux facteurs de risque d’iatrogénie médicamenteuse (polypathologie, polymédication, déclin fonctionnel). Dans un EHPAD français, les prescriptions des résidents sont discutées depuis 2018 lors[...]Article
Lecture critique de l'article "Insurance claims for wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person surgical errors: a retrospective study for 10 years" publié dans la revue Journal of Patient Safety de janvier 2023. Des événements in[...]Rapport
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Ouvrage
Fournir une aide cognitive aux professionnels de santé, que ce soit une simple check-list ou un système d’information, améliore la prise en charge des patients et réduit les contraintes de traite[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0044
Rapport
Comité Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE) (Paris, FRA) , 54p. , 2023/07Le CCNE a été saisi, le 21 novembre 2022, par le ministre de la Santé et de la Prévention, de la question de l’obligation vaccinale des professionnels de santé et des professionnels exerçant dans[...]Rapport
La certification, mission confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) par les ordonnances de 1996, est une procédure d’évaluation du niveau de qualité et de sécurité des soins des établissements d[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0040
Article
Identifier des leviers d’amélioration en matière de facteurs organisationnels et humains par le biais d’une étude anthropologique au bloc opératoire. Voilà l’objet d’un travail entrepris par une équipe de chirurgiens ORL de l’hôpital Necker-Enfa[...]Mémoire
Le rapport Villani de 2018 a identifié la santé comme l’un des secteurs prioritaires de développement de l’intelligence artificielle (IA). Au regard de l’ampleur du progrès médical, social et tec[...]Ouvrage
La prise en charge des patients connaît d’importantes évolutions liées à la reconnaissance de leurs droits, au développement des obligations des professionnels et des établissements de santé, à l[...]
- Localisation : Rennes | Cote : LE00/0257
Ouvrage
L’expertise technique ne suffit pas pour être un acteur de santé performant. L’analyse d’incidents dans les industries à risque révèle le poids des facteurs organisationnels et humains, éléments [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0041
Ouvrage
The importance of health systems has been reinforced by the commitment of Low- and Middle-Income Countries (L&MICs) to pursue the targets of Universal Health Coverage, Health Security, and to ach[...]
- Localisation : Rennes | Cote : BL00/0033
Rapport
Plus d’un service d’urgence sur cinq en difficulté, des lits qui ferment, une dégradation des conditions de travail des soignants qui fuient vers le privé, des déserts médicaux : d’un renoncement[...]Rapport
Comme lors des enquêtes antérieures, l'enquête nationale de prévalence (ENP) 2022 a pour objectif de mesurer et de décrire la prévalence nationale des infections nosocomiales et des traitements a[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2022
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Article
Dans le cadre du projet Mission mains propres soutenu par l’Organisation mondiale de la santé, un audit a été réalisé sur le thème des « préalables à l’hygiène des mains » dans les blocs opératoires et le service de radiologie interventionnelle [...]Article
L’indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques (Icsha) peut-il informer sur le pourcentage d’observance de l’hygiène des mains (Pohm) ? Une étude rétrospective a été réalisée à partir des données de services d’hospitalisation compl[...]Article
Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. [...]Article
La formation aux démarches d’amélioration de prise en charge est essentielle pour nos hôpitaux. La crise sanitaire, le bouleversement des organisations et l’évolution sociétale nous ont amenés à réfléchir à des modalités de formation différentes[...]Article
Société française d'hygiène hospitalière (SF2H) (Brest, France) ; Pascale Chaize, coor. ; Arnaud Florentin, coor. |Les dispositifs médicaux (DM) sont des éléments importants dans la prise en charge des patients et font ainsi partie de l’univers des soins. La complexité de certains DM n’a cessé de croître ces dernières années, et la réglementation a évolué en[...]Article
L’étape de distribution des médicaments en pharmacie à usage intérieur (PUI) peut être source d’erreurs médicamenteuses (EM). L’objectif de cette étude est de mettre en place un programme de formation, évaluation et habilitation (FEH) du personn[...]Article
Depuis plus de dix ans, la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » fait partie du quotidien des professionnels travaillant dans les salles interventionnelles des établissements français. « Bien réalisée », elle améliore le travail [...]Article
Les systèmes de signalement des événements indésirables restent un élément important des démarches de gestion des risques dans les établissements de santé. Leur efficacité et leur efficience sont difficiles à démontrer, en particulier quand les [...]Article
L’étude Eneis 3 visait à suivre l’évolution de l’incidence des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins dans les établissements de santé entre 2009 et 2019. Cent vingt-trois EIG ont été identifiés lors du suivi de 4 825 patients s[...]Article
J. Perez ; A. Fournier-Bidoz ; M. PiquemaI ; et al. |Au sein du CHU Grenoble Alpes, l’ensemble des interventions pharmaceutiques (IP) effectuées dans le cadre de l’activité de dispensation à délivrance nominative est documenté dans l’observatoire Act-IP© (Société française de pharmacie clinique). [...]Article
Depuis 2015, la Haute Autorité de santé (HAS) développe des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (Iqss) de type résultats mesurés à partir des bases médico-administratives. Leur élaboration est réalisée avec les professionnels de sant[...]Article
Cet article résumé une histoire qui a conduit à la création, en 1982, il y a quarante ans, de la Société française d'hygiène hospitalière (SF2H).Article
G. Garré ; F. Cloître-Feillet ; E. Bultey ; et al. |Les revues de pertinence médicamenteuse sont proposées aux patients âgés polymédicamentés lors d’une révision globale de ses traitements afin de réduire le risque iatrogénique. Cependant, le manque de référentiel méthodologique rend difficile le[...]Article
L’objectif de cette étude est de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients lors des étapes de distribution à la pharmacie à usage intérieur (PUI) et de stockage en unité de soin (UDS), et de mettre en évidence une collaboration en[...]Article
Depuis sa mise en oeuvre, le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq) s’est transformé et prend de l’ampleur chaque année. L’objectif est qu’en faisant évoluer les modes de financement, la qualité et la sécurité d[...]Rapport
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Ouvrage
Ce rapport présente une analyse des déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé et pose les principes de leur utilisation pour l’améliorat[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0042
Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2021
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Rapport
Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l'Amélioration des Pratiques et organisations en santé (FORAP) (Besancon, FRA) , 40p. , 2022/05Les Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (SRA-QSSP) ont vu leur existence réglementée par la publication du décret du 25 novembre 2016, promue par le P[...]Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
Jean-Winoc Decousser, coor. ; Joseph Hajjar, coor. ; Pierre Parneix, coor. |L'épisode de la Covid-19 a mis l'ensemble des équipements de protection individuelle (EPI) au centre du débat comme jamais cela ne l'avait été auparavant. Ce numéro réunit 16 articles autour de cette thématique et propose : -un retour sur l'hist[...]Article
Des événements indésirables associés aux soins (EIAS) surviennent fréquemment en ville. Postulant que leur déclaration par les professionnels reste insuffisante, la méthode des « triggers tools » (TT), ou événements déclencheurs, pourrait consti[...]Rapport
Le Programme d’amélioration du fonctionnement en équipe en établissement de santé (Pacte), lancé en 2013, par la Haute Autorité de santé, permet aux équipes pluri professionnelles volontaires de [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0043
Article
Les études nationales sur les événements indésirables liés aux soins de 2004 et 2009 (Eneis 1 et 2) ont montré que 4,5% des séjours hospitaliers étaient liés à un événement indésirable survenu en ville et que 40% de ceux-ci seraient évitables. U[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Dans cet article nous présentons deux cas cliniques impliquant un effet tunnel dont la gestion et l’issue clinique différentes sont discutées. [...]Article
La revue Hygiènes propose un dossier thématique en trois parties sur un sujet central pour l'activité des hygiénistes : la communication et la formation. Les technologies de l'information et de la communication et les innovations dans le domaine[...]Article
Une stratégie efficace de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs associe trois volets : la surveillance des infections, l’observation des pratiques et la formation. En 2020, le programme de la mission nationale de surveilla[...]Rapport
Pour la quatrième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Il est composé de trois documents : -Un format co[...]Ouvrage
L'épuisement professionnel n'épargne pas le système de santé. Et parmi les spécialités médicales, l'anesthésie-réanimation est particulièrement exposée aux risques psychosociaux en raison de sa t[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HN13/0143
Mémoire
La notion de participation des usagers est aujourd’hui le fondement de la démocratie en santé. Elle a plusieurs sources, telles que la modernisation des politiques publiques, l’existence d’un cor[...]
- Localisation : Rennes | Cote : DS21/0007
Mémoire
Auparavant qualifiée de démocratie sanitaire, elle s’intitule aujourd’hui démocratie en santé puisqu’elle se décrit dans les établissements de santé comme à l’échelon des territoires, intégrant l[...]
- Localisation : Rennes | Cote : DS21/0001
Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) - 2020
Pour la quatrième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Il est composé de trois documents : -Un format co[...]Article
La revue Hygiènes propose un dossier thématique en trois parties sur un sujet central pour l'activité des hygiénistes : la communication et la formation. Après une première partie parue dans le numéro de novembre 2020 introduisant le sujet et of[...]Article
La prévention des infections associées aux soins se décline maintenant autant à l’hôpital qu’en médecine de ville. Le parcours de santé du patient se partage entre différents lieux où sont prodigués des soins. Le programme national de prévention[...]Article
Le service de stérilisation est un pilier du fonctionnement de l’hôpital en relation directe avec le bloc opératoire. La stérilisation assure une sécurité au patient et lui donne la certitude de recevoir le meilleur traitement possible. La traça[...]Article
La population pédiatrique est particulièrement exposée à un risque iatrogène médicamenteux élevé. C’est dans ce contexte qu’une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse à la sortie des services de pédiatrie du CHU de Besanço[...]Article
Afin d’accompagner le dispositif relatif à la déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), un centre d’analyse des risques a été mis en place dès 2015 au sein de l’agence régionale de santé d’Île-de-France pour coord[...]Article
Comment bien naître dans une société qui se pense bienveillante ? Notre démocratie sociale dite «avancée» se pose cette lancinante question ontologique. Nos bébés et leurs parents sont-ils bien accueillis dans nos sociétés modernes et vieillissa[...]Article
Les citoyens sont convaincus, lorsqu’ils reçoivent des services de santé, que les professionnels mettent tout en œuvre pour offrir des soins sûrs et de qualité. Toutefois, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (2016)[...]Article
Véronique Merle, coor. ; Marie-Pascale Pomey, coor. |Ce dossier a pour objectifs, d’une part, de montrer l’évolution des rôles reconnus aux patients et à leurs représentants dans les systèmes de soins québécois et français, en termes de réglementation et d’organisation, et d’autre part, d’illustre[...]Article
La maitrise de la diffusion des bactéries multirésistantes (BMR) s’appuie classiquement sur les précautions complémentaires contact (PCC), en plus des précautions standard (PS). De nombreux travaux ces dernières années remettent en question cett[...]Article
La Semaine nationale de la sécurité des patients qui s’est déroulée du 29 octobre au 2 novembre 2018 a été l’occasion de diffuser les bonnes pratiques et les innovations organisationnelles auprès des usagers et des professionnels de santé à trav[...]Article
L’engagement des usagers représente leur contribution aux différents niveaux du système de santé, basée sur la reconnaissance de leur «savoir expérientiel». L’objectif de cet article est de présenter l’état des lieux des stratégies et modalités [...]Article
Le management actuel de la sécurité des soins est issu de la vision classique ultra-sécuritaire de l’aviation : référence au standard et apprentissage par l’erreur. La littérature propose une autre voie : le modèle High Reliability Organisation [...]Article
Les conciliations d’entrée et de sortie présentent un intérêt certain dans le cadre des coopérations ville-hôpital. S’intéresser aux conciliations de transfert dans une même structure hospitalière s’avère tout aussi important. L’objectif de ce t[...]Article
Dans les années 2000, la gestion des risques est devenue une priorité majeure en Amérique du nord à la suite du rapport «To err is human: building a safer health system de l’Institute of Medicine». D’après ce rapport, les erreurs médicales const[...]Article
Le CHU Sainte-Justine au Québec a formé un comité de gouvernance et de gestion des risques et assure la gestion d'un registre local des incidents et accidents médicamenteux (IAM). Cette étude a pour objectif de décrire ces IA déclarés au sein du[...]Article
L’engagement du patient dans ses soins est devenu une priorité pour plusieurs organisations de santé, qui promeuvent un partenariat favorisant son empowerment. En matière de sécurité des soins, la plupart des initiatives se concentrent sur des s[...]Article
Véronique Merle, dir. ; Marie-Pascale Pomey, dir. |Ce dossier a pour objectifs, d’une part, de montrer l’évolution des rôles reconnus aux patients et à leurs représentants dans les systèmes de soins québécois et français, en termes de réglementation et d’organisation, et d’autre part, d’illustre[...]Article
M. Georget ; S. Vincent ; Y. Bezie ; et al. |Environ 37-56 % des erreurs médicamenteuses à l’hôpital ont lieu au cours de la prescription. Les pratiques concernant l’analyse pharmaceutique sont hétérogènes et la formation est chronophage pour les praticiens. L’objectif était de développer [...]Article
Pascale Chaize, coor. ; Didier Lepelletier, coor. ; Société française d'hygiène hospitalière (SFHH) (Brest, FRA) |Les cathéters vasculaires périphériques et sous-cutanés sont des dispositifs invasifs largement utilisés dans les établissements de soins. La prévention des infections liées aux actes invasifs en établissements est inscrite dans le Propias 2015 [...]Article
En 2005 un programme intitulé "Comité de retour d'expérience" (Crex) a été créé en France avec l'idée d'engager les professionnels de terrain dans la gestion de la sécurité des soins. Fondée sur l'analyse collective des événements indésirables a[...]Article
Le climat de sécurité est défini comme les perceptions et les attitudes partagées par les membres d'une organisation concernant la sécurité. Les principaux objectifs de la campagne interrégionale de la Fédération des organismes régionaux et terr[...]Article
La structure régionale d’appui «Qualité, risques, évaluation en établissements de santé ligériens» (Qualirel santé) a développé, dès 2012, un accompagnement en matière de gestion des risques (GDR) spécifique aux Ehpad. Cet accompagnement s'est s[...]Article
Suite aux résultats des différentes mesures de la culture de sécurité dans les hôpitaux belges, le service public fédéral (SPF) Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement les a invités à mettre en place des tours de sécur[...]Ouvrage
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA) , 19p. , 2019/10La coordination et la communication entre les professionnels de santé permettent de sécuriser la prise en charge pluriprofessionnelle des patients et favorisent la prévention de l’iatrogénie médi[...]Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Ouvrage
Tout au long de son histoire, l'hôpital a connu de nombreuses réformes. La réforme de la T2A (tarification à l'activité) s'inscrivait dans une préoccupation d'amélioration du système de santé, ma[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HA30/0022
Rapport
Aujourd’hui, il est difficile pour les patients de s’orienter dans notre système de santé et de comparer la qualité des soins dispensés d’un hôpital à l’autre. D’après un sondage réalisé par Kant[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0034
Article
La création de fictions originales, mettant en scène professionnels et usagers sur les thématiques de l’erreur d’identité et de l’erreur médicamenteuse, est le vecteur choisi par l’Organisation régionale pour l’amélioration de la qualité et la s[...]Article
Contrairement aux autres vigilances sanitaires, l'identitovigilance a fait l'objet de peu de recommandations. En janvier 2013, des référents identitovigilance d'établissements de santé de région Paca, soutenus par le groupement de coopération sa[...]Article
Les interruptions de tâches (IT) lors de la préparation et de l’administration médicamenteuse sont associées à une augmentation des erreurs de 12,7%. L’objectif de cette étude était de mettre en place de nouveaux outils et organisations adaptés [...]Article
L’assistance publique-hôpitaux de Marseille a misé sur l’informatique pour développer et étendre une fonction de gestion de la qualité et des risques dans l’établissement. Le choix s’est porté sur un logiciel "full web" pour la déclaration des é[...]Article
Afin d’optimiser la prise en charge des patients se présentant aux rétrocessions (médicaments délivrés par la pharmacie hospitalière à des malades non hospitalisés), la pharmacie à usage intérieur du CHU d’Angers a évalué le niveau de maîtrise d[...]Article
L. Donier ; D. Sansberro ; V. Barthod ; et al. |Le centre hospitalier spécialisé Novillars (Doubs) a mené une analyse de risques a priori par la méthode AMDEC sur le processus de préparation nominative des doses à administrer par un automate de formes orales sèches. L’objectif était la sécuri[...]Article
L’objectif de cet article est de présenter une approche commentée par étape pour réaliser une AMDEC dans le cadre du circuit du médicament. Il s’agit d’un recensement des meilleures pratiques fondées sur l’expérience. À partir de quelques ouvrag[...]Article
Q. Perrier ; R. Parmentier ; A. Bros ; et al. |L’hirudothérapie présente un intérêt en chirurgie réparatrice et reconstructive pour éviter la congestion veineuse des lambeaux. Les sangsues Hirudo medicinalis sont porteuses d’Aeromonas spp. Des infections par ces bactéries entraînant la perte[...]Article
Comprendre le point de vue des patients sur la sécurité des soins est quelque chose d’important, d’une part pour savoir quelles informations leur donner sur les mesures de sécurité des soins, et d’autre part pour définir les modalités de leur pa[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament représente aujourd’hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux à l’hôpital de la détention des médicaments hors dotations dûm[...]Article
Procédure d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins en établissements de santé, les visites de certification de la Haute Autorité de santé constituent un temps fort de la vie institutionnelle. Elles exigent des équipes de terrain mo[...]Article
La Haute Autorité de santé (HAS) expérimente depuis 2013 un programme d’amélioration continue du travail en équipe (Pacte). Testé en 2014-2015 sur une vingtaine d’équipes, puis en 2016-2017 sur une cinquantaine d’autres équipes représentatives d[...]Article
Les évènements indésirables en lien avec le médicament au cours d’une hospitalisation demeurent fréquents, alors même que de multiples démarches de sécurisation existent. La synergie d’action entre professionnels de santé et usagers est essentie[...]Article
Créées par la loi de santé de 2016, les structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients apportent aux établissements de santé et du secteur social et médico-social une expertise en amont, grâce à des actions de[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC AlpR0x8s. Diffusion soumise à autorisation]. Bien que l'enjeu de la sécurité des soins soit partagé par tous, les démarches de qualité et sécurité des soins apparaissent souvent comme des contraintes administra[...]Article
Afin de sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient soigné dans la filière chirurgicale, une équipe mobile de pharmacie clinique a été déployée au CHU de Nantes. Elle intervient auprès des patients et des soignants pour assurer la con[...]Ouvrage
Fruit d’un travail en collaboration réalisé par des professionnelles engagées dans la qualité depuis de nombreuses années, cet ouvrage se penche sur la mise en place d’une démarche globale et str[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0028
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0028
Ouvrage
Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) accueillent désormais des résidents très âgés (85 ans en moyenne) et fortement dépendants, dont les besoins en soins sont[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HY42/0044
Ouvrage
Ce guide fait le point sur le risque infectieux dans tous ses aspects (administratif, réglementaire, technique…) et permet à tout professionnel de santé d'avoir sous la main une synthèse des reco[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HL40/0213
Article
Interdiag DMS® permet de réaliser une auto-évaluation pluridisciplinaire de la sécurisation du circuit des dispositifs médicaux stériles (DMS) dans les pharmacies à usage intérieur (PUI) et les unités de soins (US) des établissements de santé (E[...]Article
Le portage de médicaments rétrocédés par des prestataires de soins à domicile est relativement fréquent, mais souffre d’un cadre juridique non abouti, malgré une évolution législative récente. Ce travail présente la mise en place et l’évaluation[...]Rapport
Le programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) de 2015, demande aux trois secteurs de soins (établissements de santé (ES), établissements médico-sociau[...]Article
Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire
Le centre hospitalier François-Dunan est un établissement localisé dans l’archipel français de Saint-Pierre-et-Miquelon à plus de 4000 km de la métropole. Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécu[...]Article
Pour répondre à un impératif de sécurité des soins, les safety walkrounds (SW) ont été créées aux Etats-Unis par Frankel (Boston) et diffusées dans de nombreux pays : Canada, Allemagne, Royaume-Uni… Le principe des SW est le suivant : amener les[...]Article
La sécurité des soins est un défi majeur à travers le monde. Depuis une décennie, l’engagement des patients et de leurs familles est reconnu pour contribuer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. En matière de sécurité, les [...]Article
Elaboré par l'Agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), l’outil InterDiag DMS® publié en 2013 permet une auto-évaluation pluriprofessionnelle et globale du processus organisationnel des disp[...]Article
Le risque iatrogénique est important chez le patient âgé polypathologique en raison du nombre de médicaments prescrits. Sa réalité a été appréciée et confirmée par les études épidémiologiques comme un phénomène non négligeable, source d’hospital[...]Article
Sophie Guirao ; Marion Grouvel ; Agnès Petit ; et al. |L'unité fonctionnelle de stérilisation du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS) Charles-Foix de l'AP-HP est composée de deux sites de stérilisation répartis sur deux bâtiments. Après un premier travail portant sur l'analyse des situations [...]Article
M. Philippe ; E. Jean-Bart ; J. Coutet ; et al. |Le pharmacien clinicien a un rôle prépondérant et indispensable dans l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse notamment par l'analyse pharmaceutique des prescriptions. En raison des contraintes de temps et de moyens ne permettant pas [...]Article
La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé s'inscrivant dans une démarche globale de gestion des risques associés aux soins. Il s'agit d'une chambre de patient reconstituée, dans laquelle des erreurs sur différents thèmes (hygièn[...]Article
Au CHU de Caen, l'organisation d'une journée qualité-sécurité, associant l'ensemble des professionnels intervenant dans les blocs opératoires, s'est révélée être un levier important pour favoriser la construction d'une culture de sécurité des so[...]Article
M. Boiteux-Jurain ; D. Bichard ; P. Chabanon ; et al. |L’analyse pharmaceutique (AP) des prescriptions est une étape majeure dans la sécurisation du circuit du médicament. La gestion des risques médicamenteux permet d’assurer la sécurité du patient et minimiser des événements iatrogènes. Un premier [...]Article
Dans le cadre de ses missions, l'agence régionale de santé Ile-de-France a mis en place une procédure d'accompagnement des établissements de santé et médicosociaux dans la gestion et l'analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L'objectif[...]Article
En France, le législateur et les pouvoirs publics continuent d’édifier un système de déclarations professionnelles concernant les risques, les dommages, les anomalies survenues et les événements indésirables graves associés aux soins. La diversi[...]Article
L’hôpital est une société du risque, un lieu de forte exposition ; ses nombreuses activités concentrent des potentialités de menaces auxquelles le personnel doit faire face. De plus, l'hôpital n'est plus sanctuarisé : il ne bénéficie plus d'une [...]Article
Les règles relatives au circuit du médicament dans les établissements de santé étaient connues, mais un peu éparses au sein du Code de la santé publique. Vu l'importance de la question, a été publié un texte de synthèse, l'arrêté du 6 avril 2011[...]Article
La traçabilité des produits de santé représente un des moyens de sécurisation de la prise en charge des patients, au regard des risques liés à leur utilisation y compris leur falsification. Alors que l'usage du Datamatrix a été rendu obligatoire[...]Article
S. Motyka ; M. Richard ; P. Gibert ; et al. |Le comité de retour d’expérience (CREX) est une démarche collective permettant d’analyser des évènements indésirables (EI). Un CREX a été mis en place à la pharmacie à usage intérieur du centre hospitalier universitaire de Grenoble depuis 2008. [...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
L’innovation représente une valeur cardinale pour le patient et la performance hospitalière. Néanmoins, les mécanismes qui conduisent à son adoption, donc à une modification des pratiques, sont souvent négligés. S’ensuivent des résultats parfois[...]