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Facteur erreurSynonyme(s)Facteur d'erreurVoir aussi |
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Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé est un enjeu de santé publique. Ce processus, complexe et vulnérable en raison de la multitude d'étapes et d'intervenants, expose particulièrement les patients au risque d[...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
La médecine nucléaire permet d’étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les médicaments radiopharmaceutiques - MRP). Tout événement si[...]Article
Les structures d’urgences sont des services à risque. En cindyniques, l’évaluation globale a pour objet de détecter des obstacles systémiques, structurels ou organisationnels pouvant mettre le système en danger : ce sont les déficits systémiques[...]Ouvrage
Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion «récente» qu’il[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
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Michel Sfez, coor. ; Jacques Fabry, coor. ; Guillaume André, coor. ; Jean-François Gravié, coor. ; Jean-François Quaranta, coor. |Processus complexe mettant en oeuvre de nombreux intervenants aux compétences différentes, le bloc opératoire apparaît comme le principal lieu d'événements indésirables graves (43%) à l'hôpital. Il est aussi un poste financier important et doit [...]Article
Depuis plusieurs années, les principales instances promotrices de la sécurité des patients ont clairement identifié, comme dans l’aviation, la nécessité d’atténuer les risques liés aux facteurs humains en promouvant le travail en équipe. En iden[...]Article
Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux du centre hospitalier Pitié Salpétrière-Charles Foix, une erreur d'administration d'un médicament par une infirmière a amené à s'interroger sur les facteurs qui pour[...]Article
Outil inspiré d’une expérience de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, la chambre des erreurs est l’une de méthodes de pédagogie par l’erreur issue du retour d’expérience. Il s’agit d’une reconstitution fictive d’une chambre de pat[...]Article
Améliorer la sécurité des patients passe, entre autres, par la déclaration et l'analyse d'événements indésirables associés aux soins, pour identifier leurs causes et ainsi ceux qui étaient évitables, et mettre en œuvre des mesures de prévention.[...]Article
Les interruptions et les distractions au cours du processus d’administration des médicaments peuvent être à l’origine d’événements indésirables. Une étude d’observation de l’administration des médicaments par 72 infirmiers diplômés d’État (IDE) [...]Article
Florence Michon, coor. ; Philippe Michel ; Clément Nestrigue ; et al. |Les thèmes abordés dans ce dossier consacré aux événements indésirables associés aux soins : l'importance de la transparence ; une étude nationale concernant les soins primaires ; le surcoût de ces événements indésirables pour les hôpitaux ; la [...]Rapport
La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements in[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0022
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Les revues de morbidité mortalité (RMM) et les comités de retour d’expérience (Crex) reposent sur des réunions périodiques des professionnels et relèvent d’un même principe : identifier les défaillances du processus de soin pour en corriger les [...]Article
L'interruption de tâche (IT) représente à l'heure actuelle une problématique majeure au sein du processus de soin, touchant à la fois à l'organisation des soins, au bien-être des soignants, et à la sécurité des patients. L'objectif de cet articl[...]Article
Après qu'un critère sur la qualité de vie au travail fut introduit en 2010 dans le manuel de certification des établissements de santé, la Haute autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact) [...]Article
L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012. Les EM ont été caractérisées et le[...]Article
Depuis les crises sanitaires des années 1990, la nécessité de déclarer les événements indésirables graves, du fait de leurs conséquences et leurs coûts, est devenue une priorité de santé publique. Plus récemment, il a été montré combien la réfle[...]Article
L'outil informatique est à l'origine de nouveaux comportements ou de modification d'habitudes de travail pouvant avoir un impact sur la survenue d'une erreur médicamenteuse (EM). A partir de leur expérience, celle d'un établissement spécialisé d[...]Article
Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014, un scénario régional de la chambre des erreurs a été construit par un groupe régional pluriprofessionnel sous l’égide du réseau bas-normand Santé Qualité. Ce projet régional de simula[...]Article
A. Giroud ; J. Chappe ; V. Duperrin ; et al. |L’informatisation du processus de prise en charge médicamenteuse des patients génère de nouveaux types d’erreurs. Aussi, avant le déploiement du logiciel Pharma® dans le service de pédiatrie du centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger ([...]Article
Développée à partir de 2008, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) représente une méthode systémique d'analyse pluriprofessionnelle des erreurs médicamenteuses. Cet article a pour but de dresser un bilan de l[...]Article
Les rencontres des métiers de la santé organisées annuellement à Strasbourg souhaitent contribuer à l'implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques. Cet article revient sur[...]Article
La méthode d'analyse préliminaire des risques (APR) identifie les risques "a priori". Elle permet de définir les situations à risque et les scénarios conduisant à un événement redouté afin d'en déduire un plan de réduction de risques. Cet articl[...]