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Facteur erreurSynonyme(s)Facteur d'erreurVoir aussi |
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Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé est un enjeu de santé publique. Ce processus, complexe et vulnérable en raison de la multitude d'étapes et d'intervenants, expose particulièrement les patients au risque d[...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
La médecine nucléaire permet d’étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les médicaments radiopharmaceutiques - MRP). Tout événement si[...]Article
Les structures d’urgences sont des services à risque. En cindyniques, l’évaluation globale a pour objet de détecter des obstacles systémiques, structurels ou organisationnels pouvant mettre le système en danger : ce sont les déficits systémiques[...]Ouvrage
Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion «récente» qu’il[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
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Michel Sfez, coor. ; Jacques Fabry, coor. ; Guillaume André, coor. ; Jean-François Gravié, coor. ; Jean-François Quaranta, coor. |Processus complexe mettant en oeuvre de nombreux intervenants aux compétences différentes, le bloc opératoire apparaît comme le principal lieu d'événements indésirables graves (43%) à l'hôpital. Il est aussi un poste financier important et doit [...]Article
Depuis plusieurs années, les principales instances promotrices de la sécurité des patients ont clairement identifié, comme dans l’aviation, la nécessité d’atténuer les risques liés aux facteurs humains en promouvant le travail en équipe. En iden[...]Article
Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux du centre hospitalier Pitié Salpétrière-Charles Foix, une erreur d'administration d'un médicament par une infirmière a amené à s'interroger sur les facteurs qui pour[...]Article
Outil inspiré d’une expérience de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, la chambre des erreurs est l’une de méthodes de pédagogie par l’erreur issue du retour d’expérience. Il s’agit d’une reconstitution fictive d’une chambre de pat[...]Article
Améliorer la sécurité des patients passe, entre autres, par la déclaration et l'analyse d'événements indésirables associés aux soins, pour identifier leurs causes et ainsi ceux qui étaient évitables, et mettre en œuvre des mesures de prévention.[...]Article
Les interruptions et les distractions au cours du processus d’administration des médicaments peuvent être à l’origine d’événements indésirables. Une étude d’observation de l’administration des médicaments par 72 infirmiers diplômés d’État (IDE) [...]Article
Florence Michon, coor. ; Philippe Michel ; Clément Nestrigue ; et al. |Les thèmes abordés dans ce dossier consacré aux événements indésirables associés aux soins : l'importance de la transparence ; une étude nationale concernant les soins primaires ; le surcoût de ces événements indésirables pour les hôpitaux ; la [...]Rapport
La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements in[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0022
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Les revues de morbidité mortalité (RMM) et les comités de retour d’expérience (Crex) reposent sur des réunions périodiques des professionnels et relèvent d’un même principe : identifier les défaillances du processus de soin pour en corriger les [...]Article
L'interruption de tâche (IT) représente à l'heure actuelle une problématique majeure au sein du processus de soin, touchant à la fois à l'organisation des soins, au bien-être des soignants, et à la sécurité des patients. L'objectif de cet articl[...]Article
Après qu'un critère sur la qualité de vie au travail fut introduit en 2010 dans le manuel de certification des établissements de santé, la Haute autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact) [...]Article
L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012. Les EM ont été caractérisées et le[...]Article
Depuis les crises sanitaires des années 1990, la nécessité de déclarer les événements indésirables graves, du fait de leurs conséquences et leurs coûts, est devenue une priorité de santé publique. Plus récemment, il a été montré combien la réfle[...]Article
L'outil informatique est à l'origine de nouveaux comportements ou de modification d'habitudes de travail pouvant avoir un impact sur la survenue d'une erreur médicamenteuse (EM). A partir de leur expérience, celle d'un établissement spécialisé d[...]Article
Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014, un scénario régional de la chambre des erreurs a été construit par un groupe régional pluriprofessionnel sous l’égide du réseau bas-normand Santé Qualité. Ce projet régional de simula[...]Article
A. Giroud ; J. Chappe ; V. Duperrin ; et al. |L’informatisation du processus de prise en charge médicamenteuse des patients génère de nouveaux types d’erreurs. Aussi, avant le déploiement du logiciel Pharma® dans le service de pédiatrie du centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger ([...]Article
Développée à partir de 2008, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) représente une méthode systémique d'analyse pluriprofessionnelle des erreurs médicamenteuses. Cet article a pour but de dresser un bilan de l[...]Article
Les rencontres des métiers de la santé organisées annuellement à Strasbourg souhaitent contribuer à l'implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques. Cet article revient sur[...]Article
La méthode d'analyse préliminaire des risques (APR) identifie les risques "a priori". Elle permet de définir les situations à risque et les scénarios conduisant à un événement redouté afin d'en déduire un plan de réduction de risques. Cet articl[...]Article
M. Chanelière ; J.-M. Oriol ; B. Senez ; et al. |Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont fréquents en soins primaires. Leur analyse systémique relève de démarches d’amélioration de la sécurité des soins. Celle-ci se heurte toutefois au manque de méthodes pensées pour la prat[...]Article
H. Favre ; E. Montassier ; R. Taravella ; et al. |Les Hospices civils de Lyon (HCL) ont mis en place leur première revue de morbi-mortalité (RMM)en 1989, mais la plupart d'entre elles ont vu le jour entre 2006 et 2009. Afin d'établir un bilan, une enquête transversale sout forme d'un questionna[...]Article
C. Bruchet ; A. Hidalgo-Sai ; J. Brami ; R. Amalberti |L’analyse des événements indésirables en soins primaires implique de connaître les risques rencontrés et leurs causes. Elle permet également d’alimenter les bases de données nationales ou régionales afin d’adapter les politiques publiques d’amél[...]Article
P. Oriol ; E. Fortier ; M. Da Silva ; et al. |Si l'identitovigilance ne fait pas partie des vigilances dites réglementaires, sa mise en place est néanmoins indispensable dans les établissements de santé : elle se situe au coeur de la sécurité des soins, est à la base des dossiers partagés e[...]Article
Jacques Fabry, coor. ; Patrice François, coor. ; Philippe Michel, coor. ; et al. |Les formations à la qualité et à la sécurité des soins sont aujourd'hui plus nombreuses, mais encore insuffisantes, inhomogènes et inégalement accessibles. Leur développement est un objectif fort du Ministère de la santé à travers le volet "form[...]Article
C. Fréreau ; T. Chénaoui ; N. Toledano |La qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient à l’hôpital dépend de la sécurisation de chaque étape du circuit du médicament. La pharmacie à usage intérieur du centre hospitalier d’Arpajon (91) réalise une dispensation nominative he[...]Article
Cet article se penche sur les erreurs et non-conformités survenant au cours de la phase pré-analytique, c’est-à-dire l’ensemble du processus de traitement d’un échantillon biologique avant qu’il ne soit, proprement dit, analysé.Article
Violaine BRINGAUD ; Bastien BROCARD ; Geneviève SALIOU ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Le traitement du retour d'expérience (REX) est à inscrire dans les circuits de décision de l'entreprise et doit bénéficier d'une animation managériale au plus près des équipes de travail. Il s'agit de faire du retour d'expérience un moteur de l'[...]Article
Jean PARIES ; Marie-Laure Pibarot ; Fanny ROME ; Didier TASSAUX ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Les démarches classiques d'analyse d'événements indésirables, basées sur une recherche de causalité, entraînent un certain nombre de limitations. La méthode d'investigation organisationnelle et systémique (Minos) a été conçue dans le but d'essay[...]Rapport
Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) (Pessac, FRA) , 149p. pdf , 2013/12Initiée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et coordonnée par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA), l’étude ESPRIT vise à pro[...]Rapport
La prise en charge médicamenteuse de la personne âgée en EHPAD se caractérise par une polymédication : les dernières études montrent une consommation moyenne de huit molécules par jour en EHPAD, [...]Article
Lerreur qui survient dans le contexte dun soin est une épreuve difficile pour le soigné mais aussi pour le soignant. Elle ne peut être passée sous silence... mais comment en parler ? Larticle proposé ici sappuie sur la réflexion dun groupe [...]Article
Cet article interroge la notion de culture de sécurité dans le champ professionnel de la santé. Dans le cadre du projet DECLICS, consistant à tester un nouveau type d'intervention sur la culture de sécurité en Aquitaine en 2009 dans neuf unités [...]Article
En milieu hospitalier, l'identification des patients est une priorité pour l'amélioration de la sécurité des soins. Dans ce contexte, le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé, en 2009 et[...]Article
Philippe Michel, coor. ; René Amalberti ; Alain-Michel Ceretti ; et al. |Un rapport du HCSP, " Pour une politique de sécurité des patients, globale et intégrée ", a été publié en novembre 2011. Outre l'affichage fort d'une politique de sécurité des patients, les défis majeurs aujourd'hui résident dans l'identificatio[...]Article
En France, les résultats de l'enquête Eneis 2009 sont stables par rapport à la première édition réalisée en 2004. On estime que 10% des patients hospitalisés sont victimes d'un évènement indésirable grave; 50% de ces évènements sont évitables. C[...]Article
La sécutité du patient est tout sauf intuitive et facile à obtenir. Alors que l'exigence augmente, les changements du système de santé imposent une révision constante des paradigmes. Rappel du périmètre, des principaux acquis et des défis restan[...]Article
Une nouvelle gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins a été mise en oeuvre par la loi HPST de 2009. La loi pose comme exigence pour tous les établissements , de mettre en oeuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et[...]Article
Comment selon le Collège de la médecine générale, les médecins de premiers recours sont-ils et doivent-ils s'inscrire dans la démarche de la sécurité des patients et de qualité des soins.Article
La mobilité des personnes, voire des patients, mais aussi des professionnels de santé pose elle aussi des interrogations sur la sécurité et la qualité des soins.Article
Dans tous les pays du monde, la sécurité du patient est devenue une priorité. Un grand nombre d'initiatives associent management, formation, culture de sécurité et mesures de performance pour faire face aux rapides innovations technologiques du [...]Article
[BDSP. Notice produite par ORSRA CkR0xHFJ. Diffusion soumise à autorisation]. Objectif : Le chaînage des séjours dans le PMSI offre de nouvelles perspectives d'analyse pour l'organisation des soins, l'économie médicale ou l'épidémiologie. Notre [...]Article
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) plaide pour qu'une politique globale et intégrée de sécurité du patient soit clairement affichée au niveau national. Il a rendu public son rapport le 23 novembre 2011 à l'occasion de la Semaine de la s[...]Article
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE I8r8CR0x. Diffusion soumise à autorisation]. Les résultats des deux mesures d'acceptabilité aboutissent au même classement des scénarios, ce qui est en faveur de la sincérité et de la cohérence des réponses. [...]Article
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE oDHC7R0x. Diffusion soumise à autorisation]. L'enquête ENEIS avait pour objectif d'estimer l'incidence des événements indésirables graves liés aux soins (EIG) pris en charge dans les établissements de santé p[...]