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Facteur erreurSynonyme(s)Facteur d'erreurVoir aussi |
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Les compétences des professionnels, c’est-à-dire leur capacité à agir en situation, sont déterminantes pour la qualité et la sécurité des soins. L’objectif de cet article est de présenter, sous l’angle des risques liés aux soins, les problèmes l[...]Article
L’identification du patient, premier acte du processus de soins dans un établissement de santé, doit faire l’objet d’une vigilance à priori pour éviter tout danger ou risque au fur et à mesure de la prise en charge. À l’hôpital universitaire int[...]Article
L’administration des médicaments est une étape critique de la prise en charge médicamenteuse (PECM). La réduction des interruptions des tâches (IT) est donc un enjeu sécuritaire. Ainsi un protocole, dit de la tâche unique, a été mis en place dan[...]Article
En 2005 un programme intitulé "Comité de retour d'expérience" (Crex) a été créé en France avec l'idée d'engager les professionnels de terrain dans la gestion de la sécurité des soins. Fondée sur l'analyse collective des événements indésirables a[...]Article
La structure régionale d’appui «Qualité, risques, évaluation en établissements de santé ligériens» (Qualirel santé) a développé, dès 2012, un accompagnement en matière de gestion des risques (GDR) spécifique aux Ehpad. Cet accompagnement s'est s[...]Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Ouvrage
Soigner comporte des risques pour les patients. Tous les professionnels de santé en font l’expérience, parfois de façon douloureuse. En ville, les évènements indésirables associés aux soins sont [...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA10/0154
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Contrairement aux autres vigilances sanitaires, l'identitovigilance a fait l'objet de peu de recommandations. En janvier 2013, des référents identitovigilance d'établissements de santé de région Paca, soutenus par le groupement de coopération sa[...]Article
Les interruptions de tâches (IT) lors de la préparation et de l’administration médicamenteuse sont associées à une augmentation des erreurs de 12,7%. L’objectif de cette étude était de mettre en place de nouveaux outils et organisations adaptés [...]Article
Les troubles appelés TDAH (« troubles de déficit de l’attention, avec ou sans hyperactivité ») sont caractérisés par une inattention, des difficultés à se concentrer (« Je suis très facilement distrait »), une impulsivité marquée (« J’agis avant[...]Article
Afin d’optimiser la prise en charge des patients se présentant aux rétrocessions (médicaments délivrés par la pharmacie hospitalière à des malades non hospitalisés), la pharmacie à usage intérieur du CHU d’Angers a évalué le niveau de maîtrise d[...]Article
L. Donier ; D. Sansberro ; V. Barthod ; et al. |Le centre hospitalier spécialisé Novillars (Doubs) a mené une analyse de risques a priori par la méthode AMDEC sur le processus de préparation nominative des doses à administrer par un automate de formes orales sèches. L’objectif était la sécuri[...]Article
L’objectif de cet article est de présenter une approche commentée par étape pour réaliser une AMDEC dans le cadre du circuit du médicament. Il s’agit d’un recensement des meilleures pratiques fondées sur l’expérience. À partir de quelques ouvrag[...]Article
M. Leroy ; E. Moutel ; M. Labeyrie ; et al. |Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients, un atelier de simulation à destination des infirmiers de pédiatrie a été développé au sein du centre hospitalier d’Argenteuil. Cet atelier constitue un outil ori[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament représente aujourd’hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux à l’hôpital de la détention des médicaments hors dotations dûm[...]Article
Dans le parcours des malades admis en service chirurgical, le transfert de salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) vers le service de soins est un point à risque dans la prescription médicamenteuse. Au sein du centre hospitalier de Sa[...]Article
Dans le cadre de l'ouverture d'un nouveau bâtiment regroupant l'ensemble des activités hospitalières au sein du CHU Sainte-Justine (Québec), une étude a été menée dans l'objectif de réorganiser le circuit du médicament au bloc opératoire en tena[...]Article
L'objectif de cette étude était d'effectuer un retour d’expérience d’une revue de mortalité-morbidité (RMM) au sein d’un réseau de santé en périnatalité, le but de celle-ci étant d’analyser les évènements indésirables associés aux soins relatifs[...]Ouvrage
Les métiers de l'aviation et la santé recourent depuis longtemps à des outils et à des règles communes pour assurer la sécurité des passagers et des patients. Ce sont, notamment : l'usage de la s[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0027
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Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire
Le centre hospitalier François-Dunan est un établissement localisé dans l’archipel français de Saint-Pierre-et-Miquelon à plus de 4000 km de la métropole. Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécu[...]Article
La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé s'inscrivant dans une démarche globale de gestion des risques associés aux soins. Il s'agit d'une chambre de patient reconstituée, dans laquelle des erreurs sur différents thèmes (hygièn[...]Article
Les erreurs de diagnostic sont nombreuses, plus nombreuses que les erreurs liées aux médicaments. Elles causent autant de décès sinon davantage que les infections acquises à l'hôpital, mais elles passent sous le radar des politiques de sécurité [...]Article
Dans le cadre de ses missions, l'agence régionale de santé Ile-de-France a mis en place une procédure d'accompagnement des établissements de santé et médicosociaux dans la gestion et l'analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L'objectif[...]Article
L'activité de recomposition de l''instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une ré[...]Article
L'analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s'est développée tout d'abord à l'hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d'amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville [...]