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Facteur erreurSynonyme(s)Facteur d'erreurVoir aussi |
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Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Ouvrage
L’expertise technique ne suffit pas pour être un acteur de santé performant. L’analyse d’incidents dans les industries à risque révèle le poids des facteurs organisationnels et humains, éléments [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0041
Article
Les fortes contraintes réglementaires dans le domaine de la restauration collective, la spécificité de la diététique et la cadence de production élevée de l’unité de production diététique n’autorisent pas le droit à l’erreur dans la préparation [...]Rapport
Du fait de leur taille et des risques liés à leurs activités, les établissements de santé sont depuis longtemps impliqués dans la lutte contre les erreurs d’identité dont l’organisation est résum[...]Rapport
Le présent document a pour objet de donner des pistes d’organisation de la gestion des risques relatifs à l’identification des usagers dans les structures non hospitalières(SNH), terme proposé p[...]Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
Le retour d’expérience (Retex) est une notion ancienne : l’humanité s’est construite à partir de l’expérience de ses réussites et de ses échecs, démontrant les bienfaits d’un retour d’expérience. Celui-ci permet de prendre du recul sur un événem[...]Article
Au sein du Réseau qualité Bourgogne-Franche-Comté (RéQua), l’équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Erage) exerce depuis 2009 des activités de formation et de sensibilisation, des accompagnements à l’analyse approfond[...]Article
Le retour d’expérience, ou Retex, est un processus d’analyse systémique des causes et conséquences d’un événement, indésirable ou non, afin d’apporter des améliorations organisationnelles et de prévenir la récidive. Pour une efficacité optimale,[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Dans cet article nous présentons deux cas cliniques impliquant un effet tunnel dont la gestion et l’issue clinique différentes sont discutées. [...]Rapport
Issu d’une collaboration HAS-FORAP, ce guide a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’évènements indésirable[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0038
Ouvrage
L'épuisement professionnel n'épargne pas le système de santé. Et parmi les spécialités médicales, l'anesthésie-réanimation est particulièrement exposée aux risques psychosociaux en raison de sa t[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HN13/0143
Article
La maladie à coronavirus 19 s’est rapidement propagée dans le monde entier. Les pharmacies ont été largement impliquées dans la gestion de la surconsommation de nombreux médicaments et ont dû faire face aux risques de pénuries et d’erreurs médic[...]Rapport
La bonne identification d’un usager est un facteur clé de la sécurité de son parcours de santé. Elle constitue le premier acte d’un processus qui se prolonge tout au long de sa prise en charge pa[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Bien connu du monde de l’aéronautique, l’effet tunnel a été incriminé dans de nombreux accidents d’avions. Une charge de travail élevée, une si[...]Article
G. Meyer ; A. Schwarzenbart ; M. Dupres ; et al. |L'étape d'administration du médicament est identifiée comme la première source d'erreur médicamenteuse. La voie parentérale expose le patient à des risques supplémentaires par rapport à la voie orale. Un programme d’actions d’amélioration a été [...]Article
Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège[...]Article
M. Vion ; C. Barbillon ; A. Fauchon ; et al. |Pour la semaine de la sécurité des patients (SSP) 2018, axée sur les erreurs médicamenteuses (EM), le centre hospitalier d’Alençon a souhaité développer un outil de simulation en santé innovant, ludique et pragmatique. L’objectif était de créer [...]Article
La médecine légale est un des maillons de la chaîne criminalistique, pour l’instant non soumise réglementairement à une démarche qualité. Dans un objectif d’amélioration de la qualité en médecine légale et en collaboration avec ses partenaires, [...]Ouvrage
La formation initiale infirmière se fait en alternance, avec des temps d'enseignements en institut de formation et des temps de stages dans les établissements de santé. Ce sont ces stages, et les[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IE20/0414
Article
Le CHU Sainte-Justine au Québec a formé un comité de gouvernance et de gestion des risques et assure la gestion d'un registre local des incidents et accidents médicamenteux (IAM). Cette étude a pour objectif de décrire ces IA déclarés au sein du[...]Article
L’automatisation de la préparation des médicaments diminue les risques d’erreur sans les éliminer totalement. Mais le facteur humain reste important dans ce processus. Il est donc nécessaire d’analyser les évènements indésirables afin de renforc[...]Article
La détection et le signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS) occupent une place primordiale dans la gestion des risques. Les programmes nationaux promeuvent les méthodes d’apprentissage par la simulation et le retour d’ex[...]Article
Les compétences des professionnels, c’est-à-dire leur capacité à agir en situation, sont déterminantes pour la qualité et la sécurité des soins. L’objectif de cet article est de présenter, sous l’angle des risques liés aux soins, les problèmes l[...]Article
L’identification du patient, premier acte du processus de soins dans un établissement de santé, doit faire l’objet d’une vigilance à priori pour éviter tout danger ou risque au fur et à mesure de la prise en charge. À l’hôpital universitaire int[...]Article
L’administration des médicaments est une étape critique de la prise en charge médicamenteuse (PECM). La réduction des interruptions des tâches (IT) est donc un enjeu sécuritaire. Ainsi un protocole, dit de la tâche unique, a été mis en place dan[...]Article
En 2005 un programme intitulé "Comité de retour d'expérience" (Crex) a été créé en France avec l'idée d'engager les professionnels de terrain dans la gestion de la sécurité des soins. Fondée sur l'analyse collective des événements indésirables a[...]Article
La structure régionale d’appui «Qualité, risques, évaluation en établissements de santé ligériens» (Qualirel santé) a développé, dès 2012, un accompagnement en matière de gestion des risques (GDR) spécifique aux Ehpad. Cet accompagnement s'est s[...]Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Ouvrage
Soigner comporte des risques pour les patients. Tous les professionnels de santé en font l’expérience, parfois de façon douloureuse. En ville, les évènements indésirables associés aux soins sont [...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA10/0154
Article
Contrairement aux autres vigilances sanitaires, l'identitovigilance a fait l'objet de peu de recommandations. En janvier 2013, des référents identitovigilance d'établissements de santé de région Paca, soutenus par le groupement de coopération sa[...]Article
Les interruptions de tâches (IT) lors de la préparation et de l’administration médicamenteuse sont associées à une augmentation des erreurs de 12,7%. L’objectif de cette étude était de mettre en place de nouveaux outils et organisations adaptés [...]Article
Les troubles appelés TDAH (« troubles de déficit de l’attention, avec ou sans hyperactivité ») sont caractérisés par une inattention, des difficultés à se concentrer (« Je suis très facilement distrait »), une impulsivité marquée (« J’agis avant[...]Article
Afin d’optimiser la prise en charge des patients se présentant aux rétrocessions (médicaments délivrés par la pharmacie hospitalière à des malades non hospitalisés), la pharmacie à usage intérieur du CHU d’Angers a évalué le niveau de maîtrise d[...]Article
L. Donier ; D. Sansberro ; V. Barthod ; et al. |Le centre hospitalier spécialisé Novillars (Doubs) a mené une analyse de risques a priori par la méthode AMDEC sur le processus de préparation nominative des doses à administrer par un automate de formes orales sèches. L’objectif était la sécuri[...]Article
L’objectif de cet article est de présenter une approche commentée par étape pour réaliser une AMDEC dans le cadre du circuit du médicament. Il s’agit d’un recensement des meilleures pratiques fondées sur l’expérience. À partir de quelques ouvrag[...]Article
M. Leroy ; E. Moutel ; M. Labeyrie ; et al. |Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients, un atelier de simulation à destination des infirmiers de pédiatrie a été développé au sein du centre hospitalier d’Argenteuil. Cet atelier constitue un outil ori[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament représente aujourd’hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux à l’hôpital de la détention des médicaments hors dotations dûm[...]Article
Dans le parcours des malades admis en service chirurgical, le transfert de salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) vers le service de soins est un point à risque dans la prescription médicamenteuse. Au sein du centre hospitalier de Sa[...]Article
Dans le cadre de l'ouverture d'un nouveau bâtiment regroupant l'ensemble des activités hospitalières au sein du CHU Sainte-Justine (Québec), une étude a été menée dans l'objectif de réorganiser le circuit du médicament au bloc opératoire en tena[...]Article
L'objectif de cette étude était d'effectuer un retour d’expérience d’une revue de mortalité-morbidité (RMM) au sein d’un réseau de santé en périnatalité, le but de celle-ci étant d’analyser les évènements indésirables associés aux soins relatifs[...]Ouvrage
Les métiers de l'aviation et la santé recourent depuis longtemps à des outils et à des règles communes pour assurer la sécurité des passagers et des patients. Ce sont, notamment : l'usage de la s[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0027
Article
Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire
Le centre hospitalier François-Dunan est un établissement localisé dans l’archipel français de Saint-Pierre-et-Miquelon à plus de 4000 km de la métropole. Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécu[...]Article
La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé s'inscrivant dans une démarche globale de gestion des risques associés aux soins. Il s'agit d'une chambre de patient reconstituée, dans laquelle des erreurs sur différents thèmes (hygièn[...]Article
Les erreurs de diagnostic sont nombreuses, plus nombreuses que les erreurs liées aux médicaments. Elles causent autant de décès sinon davantage que les infections acquises à l'hôpital, mais elles passent sous le radar des politiques de sécurité [...]Article
Dans le cadre de ses missions, l'agence régionale de santé Ile-de-France a mis en place une procédure d'accompagnement des établissements de santé et médicosociaux dans la gestion et l'analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L'objectif[...]Article
L'activité de recomposition de l''instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une ré[...]Article
L'analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s'est développée tout d'abord à l'hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d'amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville [...]Article
Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé est un enjeu de santé publique. Ce processus, complexe et vulnérable en raison de la multitude d'étapes et d'intervenants, expose particulièrement les patients au risque d[...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
La médecine nucléaire permet d’étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les médicaments radiopharmaceutiques - MRP). Tout événement si[...]Article
Les structures d’urgences sont des services à risque. En cindyniques, l’évaluation globale a pour objet de détecter des obstacles systémiques, structurels ou organisationnels pouvant mettre le système en danger : ce sont les déficits systémiques[...]Ouvrage
Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion «récente» qu’il[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0026
Article
Michel Sfez, coor. ; Jacques Fabry, coor. ; Guillaume André, coor. ; Jean-François Gravié, coor. ; Jean-François Quaranta, coor. |Processus complexe mettant en oeuvre de nombreux intervenants aux compétences différentes, le bloc opératoire apparaît comme le principal lieu d'événements indésirables graves (43%) à l'hôpital. Il est aussi un poste financier important et doit [...]Article
Depuis plusieurs années, les principales instances promotrices de la sécurité des patients ont clairement identifié, comme dans l’aviation, la nécessité d’atténuer les risques liés aux facteurs humains en promouvant le travail en équipe. En iden[...]Article
Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux du centre hospitalier Pitié Salpétrière-Charles Foix, une erreur d'administration d'un médicament par une infirmière a amené à s'interroger sur les facteurs qui pour[...]Article
Outil inspiré d’une expérience de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, la chambre des erreurs est l’une de méthodes de pédagogie par l’erreur issue du retour d’expérience. Il s’agit d’une reconstitution fictive d’une chambre de pat[...]Article
Améliorer la sécurité des patients passe, entre autres, par la déclaration et l'analyse d'événements indésirables associés aux soins, pour identifier leurs causes et ainsi ceux qui étaient évitables, et mettre en œuvre des mesures de prévention.[...]Article
Les interruptions et les distractions au cours du processus d’administration des médicaments peuvent être à l’origine d’événements indésirables. Une étude d’observation de l’administration des médicaments par 72 infirmiers diplômés d’État (IDE) [...]Article
Florence Michon, coor. ; Philippe Michel ; Clément Nestrigue ; et al. |Les thèmes abordés dans ce dossier consacré aux événements indésirables associés aux soins : l'importance de la transparence ; une étude nationale concernant les soins primaires ; le surcoût de ces événements indésirables pour les hôpitaux ; la [...]Rapport
La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements in[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0022
Article
Les revues de morbidité mortalité (RMM) et les comités de retour d’expérience (Crex) reposent sur des réunions périodiques des professionnels et relèvent d’un même principe : identifier les défaillances du processus de soin pour en corriger les [...]Article
L'interruption de tâche (IT) représente à l'heure actuelle une problématique majeure au sein du processus de soin, touchant à la fois à l'organisation des soins, au bien-être des soignants, et à la sécurité des patients. L'objectif de cet articl[...]Article
Après qu'un critère sur la qualité de vie au travail fut introduit en 2010 dans le manuel de certification des établissements de santé, la Haute autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact) [...]Article
L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012. Les EM ont été caractérisées et le[...]Article
Depuis les crises sanitaires des années 1990, la nécessité de déclarer les événements indésirables graves, du fait de leurs conséquences et leurs coûts, est devenue une priorité de santé publique. Plus récemment, il a été montré combien la réfle[...]Article
L'outil informatique est à l'origine de nouveaux comportements ou de modification d'habitudes de travail pouvant avoir un impact sur la survenue d'une erreur médicamenteuse (EM). A partir de leur expérience, celle d'un établissement spécialisé d[...]Article
Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014, un scénario régional de la chambre des erreurs a été construit par un groupe régional pluriprofessionnel sous l’égide du réseau bas-normand Santé Qualité. Ce projet régional de simula[...]Article
A. Giroud ; J. Chappe ; V. Duperrin ; et al. |L’informatisation du processus de prise en charge médicamenteuse des patients génère de nouveaux types d’erreurs. Aussi, avant le déploiement du logiciel Pharma® dans le service de pédiatrie du centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger ([...]Article
Développée à partir de 2008, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) représente une méthode systémique d'analyse pluriprofessionnelle des erreurs médicamenteuses. Cet article a pour but de dresser un bilan de l[...]Article
Les rencontres des métiers de la santé organisées annuellement à Strasbourg souhaitent contribuer à l'implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques. Cet article revient sur[...]Article
La méthode d'analyse préliminaire des risques (APR) identifie les risques "a priori". Elle permet de définir les situations à risque et les scénarios conduisant à un événement redouté afin d'en déduire un plan de réduction de risques. Cet articl[...]Article
M. Chanelière ; J.-M. Oriol ; B. Senez ; et al. |Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont fréquents en soins primaires. Leur analyse systémique relève de démarches d’amélioration de la sécurité des soins. Celle-ci se heurte toutefois au manque de méthodes pensées pour la prat[...]Article
H. Favre ; E. Montassier ; R. Taravella ; et al. |Les Hospices civils de Lyon (HCL) ont mis en place leur première revue de morbi-mortalité (RMM)en 1989, mais la plupart d'entre elles ont vu le jour entre 2006 et 2009. Afin d'établir un bilan, une enquête transversale sout forme d'un questionna[...]Article
C. Bruchet ; A. Hidalgo-Sai ; J. Brami ; R. Amalberti |L’analyse des événements indésirables en soins primaires implique de connaître les risques rencontrés et leurs causes. Elle permet également d’alimenter les bases de données nationales ou régionales afin d’adapter les politiques publiques d’amél[...]Article
P. Oriol ; E. Fortier ; M. Da Silva ; et al. |Si l'identitovigilance ne fait pas partie des vigilances dites réglementaires, sa mise en place est néanmoins indispensable dans les établissements de santé : elle se situe au coeur de la sécurité des soins, est à la base des dossiers partagés e[...]Article
Jacques Fabry, coor. ; Patrice François, coor. ; Philippe Michel, coor. ; et al. |Les formations à la qualité et à la sécurité des soins sont aujourd'hui plus nombreuses, mais encore insuffisantes, inhomogènes et inégalement accessibles. Leur développement est un objectif fort du Ministère de la santé à travers le volet "form[...]Article
C. Fréreau ; T. Chénaoui ; N. Toledano |La qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient à l’hôpital dépend de la sécurisation de chaque étape du circuit du médicament. La pharmacie à usage intérieur du centre hospitalier d’Arpajon (91) réalise une dispensation nominative he[...]Article
Cet article se penche sur les erreurs et non-conformités survenant au cours de la phase pré-analytique, c’est-à-dire l’ensemble du processus de traitement d’un échantillon biologique avant qu’il ne soit, proprement dit, analysé.Article
Violaine BRINGAUD ; Bastien BROCARD ; Geneviève SALIOU ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Le traitement du retour d'expérience (REX) est à inscrire dans les circuits de décision de l'entreprise et doit bénéficier d'une animation managériale au plus près des équipes de travail. Il s'agit de faire du retour d'expérience un moteur de l'[...]Article
Jean PARIES ; Marie-Laure Pibarot ; Fanny ROME ; Didier TASSAUX ; 18e congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l'IMDR (16-18/10/2012; Tours (FRA)) |Les démarches classiques d'analyse d'événements indésirables, basées sur une recherche de causalité, entraînent un certain nombre de limitations. La méthode d'investigation organisationnelle et systémique (Minos) a été conçue dans le but d'essay[...]Rapport
Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) (Pessac, FRA) , 149p. pdf , 2013/12Initiée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et coordonnée par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA), l’étude ESPRIT vise à pro[...]Rapport
La prise en charge médicamenteuse de la personne âgée en EHPAD se caractérise par une polymédication : les dernières études montrent une consommation moyenne de huit molécules par jour en EHPAD, [...]Article
Lerreur qui survient dans le contexte dun soin est une épreuve difficile pour le soigné mais aussi pour le soignant. Elle ne peut être passée sous silence... mais comment en parler ? Larticle proposé ici sappuie sur la réflexion dun groupe [...]Article
Cet article interroge la notion de culture de sécurité dans le champ professionnel de la santé. Dans le cadre du projet DECLICS, consistant à tester un nouveau type d'intervention sur la culture de sécurité en Aquitaine en 2009 dans neuf unités [...]Article
En milieu hospitalier, l'identification des patients est une priorité pour l'amélioration de la sécurité des soins. Dans ce contexte, le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé, en 2009 et[...]Article
Philippe Michel, coor. ; René Amalberti ; Alain-Michel Ceretti ; et al. |Un rapport du HCSP, " Pour une politique de sécurité des patients, globale et intégrée ", a été publié en novembre 2011. Outre l'affichage fort d'une politique de sécurité des patients, les défis majeurs aujourd'hui résident dans l'identificatio[...]Article
En France, les résultats de l'enquête Eneis 2009 sont stables par rapport à la première édition réalisée en 2004. On estime que 10% des patients hospitalisés sont victimes d'un évènement indésirable grave; 50% de ces évènements sont évitables. C[...]Article
La sécutité du patient est tout sauf intuitive et facile à obtenir. Alors que l'exigence augmente, les changements du système de santé imposent une révision constante des paradigmes. Rappel du périmètre, des principaux acquis et des défis restan[...]Article
Une nouvelle gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins a été mise en oeuvre par la loi HPST de 2009. La loi pose comme exigence pour tous les établissements , de mettre en oeuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et[...]Article
Comment selon le Collège de la médecine générale, les médecins de premiers recours sont-ils et doivent-ils s'inscrire dans la démarche de la sécurité des patients et de qualité des soins.Article
La mobilité des personnes, voire des patients, mais aussi des professionnels de santé pose elle aussi des interrogations sur la sécurité et la qualité des soins.Article
Dans tous les pays du monde, la sécurité du patient est devenue une priorité. Un grand nombre d'initiatives associent management, formation, culture de sécurité et mesures de performance pour faire face aux rapides innovations technologiques du [...]Article
[BDSP. Notice produite par ORSRA CkR0xHFJ. Diffusion soumise à autorisation]. Objectif : Le chaînage des séjours dans le PMSI offre de nouvelles perspectives d'analyse pour l'organisation des soins, l'économie médicale ou l'épidémiologie. Notre [...]Article
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) plaide pour qu'une politique globale et intégrée de sécurité du patient soit clairement affichée au niveau national. Il a rendu public son rapport le 23 novembre 2011 à l'occasion de la Semaine de la s[...]Article
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE I8r8CR0x. Diffusion soumise à autorisation]. Les résultats des deux mesures d'acceptabilité aboutissent au même classement des scénarios, ce qui est en faveur de la sincérité et de la cohérence des réponses. [...]Article
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE oDHC7R0x. Diffusion soumise à autorisation]. L'enquête ENEIS avait pour objectif d'estimer l'incidence des événements indésirables graves liés aux soins (EIG) pris en charge dans les établissements de santé p[...]Article
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE 8R0xr9rl. Diffusion soumise à autorisation]. Les densités d'incidence des EIG entre 2004 et 2009 n'étaient pas statistiquement différentes sauf une augmentation significative des EIG associés aux produits de [...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC sD78R0xq. Diffusion soumise à autorisation]. Si les accidents liés aux médicaments injectables représentent un risque, celui-ci n'est pas inéluctable et il existe différents moyens de l'encadrer. Notamment par [...]Article
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE R0xoJo8F. Diffusion soumise à autorisation]. L'enquête sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) rééditée en 2009 montre que la fréquence des événements indésirables graves (EIG) surve[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC EE8CGR0x. Diffusion soumise à autorisation]. L'examen clinique repose, entre autres, sur une prise de mesures. Ces mesures fournissent toujours un résultat chiffré. Mais est-il toujours fiable ? S'appuyant sur [...]Ouvrage
Médecin, ancien président de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2005 à 2010, Laurent Degos revient sur certaines affaires (sang contaminé, grippe A H1N1) et problématiques sanitaires (événements[...]
- Localisation : Rennes | Cote : BA10/0088
Article
L'identification du patient est au coeur de la politique"sécurité" de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cet article relate l'enquête menée à la Clinique Saint Jean l'Hermitage de Melun sur les risques liée à l'identification du patient.[...]Article
La répartition des compétences entre acteurs est de plus en plus complexe et le restera, constate Pierre Ferracci, "si les acteurs qui financent la formation n'acceptent pas enfin de déléguer le pilotage opérationnel à d'autres, qui peuvent être[...]Article
L'OMS a lancé un programme visant à sécuriser les interventions chirurgicales qui s'appuie sur un outil simple et facile à mettre en oeuvre : une check-list appelée "Surgical Safety Check-list". Suite aux retours positifs sur la mise en place de[...]Article
Les comportements déviants de certains jeunes enfants ont-ils une origine biologique ? On aurait alors raison de les dépister. Pour Catherine Vidal, la notion même de plasticité cérébrale met ce dessein à mal.Article
Cet article présente l'analyse d'une erreur de détermination de groupe sanguin pour une patiente avant son entrée au bloc opératoire. Plusieurs causes ont été mises en avant liées à la patiente elle-même (erreur de nom de naissance sur des docum[...]Article
La surveillance des événements indésirables (EI) est un moyen efficace de prévention et de contrôle. La plupart des systèmes de surveillance des EI sont basés sur la déclaration des événements par les acteurs de soins. L'analyse des causes des E[...]Article
P. Oriol ; et al. ; D. Gravier ; C. Livebardon |Suite au signalement d'erreurs liées à l'identification du patient, un groupe de travail "identitovigilance" a été créé en février 2007 au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Etienne. Ses travaux ont porté sur l'identification du pat[...]Article
S. David ; G. BAL ; P. Francois ; E. Sellier |La revue de mortalité et morbidité (RMM) est une méthode d'évaluation de la qualité de soins souvent utilisée par les médecins. Cet article présente la méthode et les résultats de l'étude réalisée en juin 2007 au CHU de Grenoble. Cette étude ava[...]Article
W.H. AELVOET ; C. FAESD ; M. REDIVO ; N. TERRYN ; M. VAN SPRUNDEL ; F. WINDEY ; Cell Audit. Bruxelles. BEL |[BDSP. Notice produite par ORSRA R0x8F879. Diffusion soumise à autorisation]. Les modifications artificielles du "case-mix" hospitalier peuvent engendrer des conséquences nuisibles pour le système de soins hospitaliers. Il importe d'effectuer un[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC l8kA9R0x. Diffusion soumise à autorisation]. Ayant accentué, depuis 2006, sa politique de gestion des risques, l'Hôpital d'instruction des armées de Percy, à Clamart (92), a développé des actions de sensibilisa[...]Article
La responsabilité pour faute constitue le paradigme de toute responsabilité civile, et notamment de la responsabilité médicale. En soumettant le médecin à une obligation contractuelle de moyen, la jurisprudence, en 1936, définit la faute médical[...]Article
Alexandre DHORDAIN, réal. ; Alain DESTEE ; André Grimaldi |Alors que l'innovation progresse à marche forcée, les moyens de son financement se heurtent à de nombreux obstacles : asphyxie budgétaire des CHU, effet pervers de la T2A, inflation du prix des molécules onéreuses. Comment dans ce contexte finan[...]Ouvrage
Analyser les raisons pour lesquelles les paramédicaux hospitaliers quittent prématurément leur profession et formuler des préconisations pour prévenir ce phénonène : tels étaient les buts de l'ét[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HN13/0107
- Localisation : Rennes | Cote : HN13/0108
Article
La gestion du risque clinique a surtout mis l'accent sur la sécurité liée à l'environnement et aux pratiques de soins, beaucoup moins sur la participation active et éclairée du patient. L'éducation thérapeutique du patient (ETP) peut renforcer l[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC mxXR0xw5. Diffusion soumise à autorisation]. Parfois source de discordances, l'erreur est aujourd'hui reconnue utile dans les processus d'apprentissage. Elle est riche d'enseignements pour ceux qui l'intègrent [...]Article
Cet article présente une synthèse des principaux risques constatés sur les différentes étapes du circuit du médicament dans les structures de soins psychiatriques et les pistes de sécurisation à envisager. Les actions d'amélioration à proposer p[...]Article
Un hôpital peut être tenu responsable de la naissance d'un enfant handicapé en raison d'une erreur commise lors de la grossesse précédente et ayant eu des conséquences sur les grossesses ultérieures. En 1990, Mme. M. .., de groupe sanguin A rhés[...]Article
A. DAMAIS-CEPITELLI ; G. DUMESNIL ; et al. ; B. PRIEUR ; F. SAYARET |Les erreurs d'identification du patient sont une cause non négligeable d'erreurs transfusionnelles. Aussi, confronté à des erreurs d'identification sur les étiquettes informatiques, le groupe hospitalier du Havre a décidé de mettre en oeuvre une[...]Article
Au Québec, le projet de loi 113 adopté en décembre 2002 oblige les professionnels à déclarer tous les incidents-accidents survenus lors de la prestation de soins, à mettre en place un comité des gestion des risques dans chaque établissement et à[...]Article
P. Michel ; C. BERNET ; V. CHAUDIER-DELAGE ; A.M. de Sarasqueta ; A. DJIHOUD ; et al. ; Jean-Luc Quenon ; S. TRICAUD-VIALLE |Mis en place par la DREES, l'étude nationale ENEIS avait pour objectif principal d'estimer l'incidence des événements indésirables graves liés aux soins en milieu hospitalier et d'en connaître la part évitable. Il s'agissait d'une étude d'incide[...]Ouvrage
This book defines management mistakes and offers a variety of models to classify and interpret them. It describes the evolution of management mistakes, techniques for identifying and disclosing m[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG10/0326
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Les auteurs de cet article abordent ici le risque juridique lié à l'achat public en termes d'identification, d'analyse et de prévention dans une optique de maîtrise accrue des organisations et des pratiques en établissement public de santé. Effe[...]Article
Le CHU de Nice s'est investi dès 1999 dans la gestion des risques avec la création d'une Coordination des Vigilances Sanitaires et de la Gestion des Risques (CVSGDR) regroupant les vigilances réglementées ainsi que l'anesthésiovigilance et la vi[...]Article
Contrairement à la France où a été promulguée la loi n°2002-303, du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, en Italie il n'existe aucune loi régissant le secteur de la responsabilité professionnelle méd[...]Article
La particularité de l'affaire à l'origine de cet arrêt est la suivante. La prise en charge de la requérante a été effectuée successivement par deux établissements : le diagnostic a été posé par le premier établissement, le centre hospitalier d'A[...]Article
Un résultat d'analyse de pollution n'est jamais sûr à 100%. Si accréditations et certifications garantissent une certaine fiabilité, une marge d'incertitude subsiste. L'article fait le point sur les référentiels qualité, les guides et normes uti[...]Article
Risques attribuables, mortalité évitable au sens retenu par le Haut comité de la santé publique, ou mortalité prématurée, sont des mesures de l'impact sur la santé publique de pratiques collectives ou de comportements individuels. Le besoin d'en[...]Article
Sommaire : 1-A propos de la responsabilité : a) La responsabilité du fait des actes médicaux demeure subordonnée à la preuve d'une faute ; b) La responsabilité du fait des produits de santé reste soumise à la loi du 19 mai 1998. 2-A propos de la[...]Article
L'obligation d'accueillir le malade dans le service ou dans les conditions les plus adaptées à son état s'apprécie au niveau de l'ensemble de l'établissement. Une cour administrative d'appel ne commet pas d'erreur de droit en estimant que les co[...]Mémoire
Depuis un demi-siècle, la médecine a accompli une véritable "révolution thérapeutique". Cependant, le progrès médical, les innovations technologiques génèrent également des risques nouveaux. La p[...]
- Localisation : Rennes | Cote : OA01/0021
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"La précaution est relative à des risques potentiels et la prévention à des risques avérés... La précaution n'est ni l'inaction, ni une délibération sans fin. C'est un mode d'action d'un type particulier, requis par le contexte d'incertitude dan[...]Article
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[BDSP. Notice produite par ORS-RA rHjbR0xp. Diffusion soumise à autorisation]. L'article discute des moyens mis à la disposition des concepteurs de questionnaires d'évaluation de la qualité de vie par la psychométrie pour évaluer l'importance de[...]