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Facteur erreurSynonyme(s)Facteur d'erreurVoir aussi |
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Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Ouvrage
L’expertise technique ne suffit pas pour être un acteur de santé performant. L’analyse d’incidents dans les industries à risque révèle le poids des facteurs organisationnels et humains, éléments [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0041
Article
Les fortes contraintes réglementaires dans le domaine de la restauration collective, la spécificité de la diététique et la cadence de production élevée de l’unité de production diététique n’autorisent pas le droit à l’erreur dans la préparation [...]Rapport
Du fait de leur taille et des risques liés à leurs activités, les établissements de santé sont depuis longtemps impliqués dans la lutte contre les erreurs d’identité dont l’organisation est résum[...]Rapport
Le présent document a pour objet de donner des pistes d’organisation de la gestion des risques relatifs à l’identification des usagers dans les structures non hospitalières(SNH), terme proposé p[...]Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
Le retour d’expérience (Retex) est une notion ancienne : l’humanité s’est construite à partir de l’expérience de ses réussites et de ses échecs, démontrant les bienfaits d’un retour d’expérience. Celui-ci permet de prendre du recul sur un événem[...]Article
Au sein du Réseau qualité Bourgogne-Franche-Comté (RéQua), l’équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Erage) exerce depuis 2009 des activités de formation et de sensibilisation, des accompagnements à l’analyse approfond[...]Article
Le retour d’expérience, ou Retex, est un processus d’analyse systémique des causes et conséquences d’un événement, indésirable ou non, afin d’apporter des améliorations organisationnelles et de prévenir la récidive. Pour une efficacité optimale,[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Dans cet article nous présentons deux cas cliniques impliquant un effet tunnel dont la gestion et l’issue clinique différentes sont discutées. [...]Rapport
Issu d’une collaboration HAS-FORAP, ce guide a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’évènements indésirable[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0038
Ouvrage
L'épuisement professionnel n'épargne pas le système de santé. Et parmi les spécialités médicales, l'anesthésie-réanimation est particulièrement exposée aux risques psychosociaux en raison de sa t[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HN13/0143
Article
La maladie à coronavirus 19 s’est rapidement propagée dans le monde entier. Les pharmacies ont été largement impliquées dans la gestion de la surconsommation de nombreux médicaments et ont dû faire face aux risques de pénuries et d’erreurs médic[...]Rapport
La bonne identification d’un usager est un facteur clé de la sécurité de son parcours de santé. Elle constitue le premier acte d’un processus qui se prolonge tout au long de sa prise en charge pa[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Bien connu du monde de l’aéronautique, l’effet tunnel a été incriminé dans de nombreux accidents d’avions. Une charge de travail élevée, une si[...]Article
G. Meyer ; A. Schwarzenbart ; M. Dupres ; et al. |L'étape d'administration du médicament est identifiée comme la première source d'erreur médicamenteuse. La voie parentérale expose le patient à des risques supplémentaires par rapport à la voie orale. Un programme d’actions d’amélioration a été [...]Article
Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège[...]Article
M. Vion ; C. Barbillon ; A. Fauchon ; et al. |Pour la semaine de la sécurité des patients (SSP) 2018, axée sur les erreurs médicamenteuses (EM), le centre hospitalier d’Alençon a souhaité développer un outil de simulation en santé innovant, ludique et pragmatique. L’objectif était de créer [...]Article
La médecine légale est un des maillons de la chaîne criminalistique, pour l’instant non soumise réglementairement à une démarche qualité. Dans un objectif d’amélioration de la qualité en médecine légale et en collaboration avec ses partenaires, [...]Ouvrage
La formation initiale infirmière se fait en alternance, avec des temps d'enseignements en institut de formation et des temps de stages dans les établissements de santé. Ce sont ces stages, et les[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IE20/0414
Article
Le CHU Sainte-Justine au Québec a formé un comité de gouvernance et de gestion des risques et assure la gestion d'un registre local des incidents et accidents médicamenteux (IAM). Cette étude a pour objectif de décrire ces IA déclarés au sein du[...]Article
L’automatisation de la préparation des médicaments diminue les risques d’erreur sans les éliminer totalement. Mais le facteur humain reste important dans ce processus. Il est donc nécessaire d’analyser les évènements indésirables afin de renforc[...]Article
La détection et le signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS) occupent une place primordiale dans la gestion des risques. Les programmes nationaux promeuvent les méthodes d’apprentissage par la simulation et le retour d’ex[...]Article
Les compétences des professionnels, c’est-à-dire leur capacité à agir en situation, sont déterminantes pour la qualité et la sécurité des soins. L’objectif de cet article est de présenter, sous l’angle des risques liés aux soins, les problèmes l[...]Article
L’identification du patient, premier acte du processus de soins dans un établissement de santé, doit faire l’objet d’une vigilance à priori pour éviter tout danger ou risque au fur et à mesure de la prise en charge. À l’hôpital universitaire int[...]Article
L’administration des médicaments est une étape critique de la prise en charge médicamenteuse (PECM). La réduction des interruptions des tâches (IT) est donc un enjeu sécuritaire. Ainsi un protocole, dit de la tâche unique, a été mis en place dan[...]Article
En 2005 un programme intitulé "Comité de retour d'expérience" (Crex) a été créé en France avec l'idée d'engager les professionnels de terrain dans la gestion de la sécurité des soins. Fondée sur l'analyse collective des événements indésirables a[...]Article
La structure régionale d’appui «Qualité, risques, évaluation en établissements de santé ligériens» (Qualirel santé) a développé, dès 2012, un accompagnement en matière de gestion des risques (GDR) spécifique aux Ehpad. Cet accompagnement s'est s[...]Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Ouvrage
Soigner comporte des risques pour les patients. Tous les professionnels de santé en font l’expérience, parfois de façon douloureuse. En ville, les évènements indésirables associés aux soins sont [...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA10/0154
Article
Contrairement aux autres vigilances sanitaires, l'identitovigilance a fait l'objet de peu de recommandations. En janvier 2013, des référents identitovigilance d'établissements de santé de région Paca, soutenus par le groupement de coopération sa[...]Article
Les interruptions de tâches (IT) lors de la préparation et de l’administration médicamenteuse sont associées à une augmentation des erreurs de 12,7%. L’objectif de cette étude était de mettre en place de nouveaux outils et organisations adaptés [...]Article
Les troubles appelés TDAH (« troubles de déficit de l’attention, avec ou sans hyperactivité ») sont caractérisés par une inattention, des difficultés à se concentrer (« Je suis très facilement distrait »), une impulsivité marquée (« J’agis avant[...]Article
Afin d’optimiser la prise en charge des patients se présentant aux rétrocessions (médicaments délivrés par la pharmacie hospitalière à des malades non hospitalisés), la pharmacie à usage intérieur du CHU d’Angers a évalué le niveau de maîtrise d[...]Article
L. Donier ; D. Sansberro ; V. Barthod ; et al. |Le centre hospitalier spécialisé Novillars (Doubs) a mené une analyse de risques a priori par la méthode AMDEC sur le processus de préparation nominative des doses à administrer par un automate de formes orales sèches. L’objectif était la sécuri[...]Article
L’objectif de cet article est de présenter une approche commentée par étape pour réaliser une AMDEC dans le cadre du circuit du médicament. Il s’agit d’un recensement des meilleures pratiques fondées sur l’expérience. À partir de quelques ouvrag[...]Article
M. Leroy ; E. Moutel ; M. Labeyrie ; et al. |Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients, un atelier de simulation à destination des infirmiers de pédiatrie a été développé au sein du centre hospitalier d’Argenteuil. Cet atelier constitue un outil ori[...]Article
La sécurisation du circuit du médicament représente aujourd’hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux à l’hôpital de la détention des médicaments hors dotations dûm[...]Article
Dans le parcours des malades admis en service chirurgical, le transfert de salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) vers le service de soins est un point à risque dans la prescription médicamenteuse. Au sein du centre hospitalier de Sa[...]Article
Dans le cadre de l'ouverture d'un nouveau bâtiment regroupant l'ensemble des activités hospitalières au sein du CHU Sainte-Justine (Québec), une étude a été menée dans l'objectif de réorganiser le circuit du médicament au bloc opératoire en tena[...]Article
L'objectif de cette étude était d'effectuer un retour d’expérience d’une revue de mortalité-morbidité (RMM) au sein d’un réseau de santé en périnatalité, le but de celle-ci étant d’analyser les évènements indésirables associés aux soins relatifs[...]Ouvrage
Les métiers de l'aviation et la santé recourent depuis longtemps à des outils et à des règles communes pour assurer la sécurité des passagers et des patients. Ce sont, notamment : l'usage de la s[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0027
Article
Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire
Le centre hospitalier François-Dunan est un établissement localisé dans l’archipel français de Saint-Pierre-et-Miquelon à plus de 4000 km de la métropole. Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécu[...]Article
La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé s'inscrivant dans une démarche globale de gestion des risques associés aux soins. Il s'agit d'une chambre de patient reconstituée, dans laquelle des erreurs sur différents thèmes (hygièn[...]Article
Les erreurs de diagnostic sont nombreuses, plus nombreuses que les erreurs liées aux médicaments. Elles causent autant de décès sinon davantage que les infections acquises à l'hôpital, mais elles passent sous le radar des politiques de sécurité [...]Article
Dans le cadre de ses missions, l'agence régionale de santé Ile-de-France a mis en place une procédure d'accompagnement des établissements de santé et médicosociaux dans la gestion et l'analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L'objectif[...]Article
L'activité de recomposition de l''instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une ré[...]Article
L'analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s'est développée tout d'abord à l'hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d'amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville [...]