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Erreur
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#4-2006
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La gestion des risques est devenue une préoccupation majeure des ESSMS. Le signalement des événements indésirables y contribue à part entière. Mais la sous-déclaration est une réalité à laquelle se heurtent encore les établissements. Que faut-il[...]Article
Le droit n'est pas indifférent au fait de la victime prise en charge par un médecin ou un établissement de soins : son attitude ou son état de santé est susceptible d'avoir une influence sur la survenance d'un dommage. Ses conséquences seront ap[...]Article
Sophie Guirao ; Marion Grouvel ; Agnès Petit ; et al. |L'unité fonctionnelle de stérilisation du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS) Charles-Foix de l'AP-HP est composée de deux sites de stérilisation répartis sur deux bâtiments. Après un premier travail portant sur l'analyse des situations [...]Article
La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé s'inscrivant dans une démarche globale de gestion des risques associés aux soins. Il s'agit d'une chambre de patient reconstituée, dans laquelle des erreurs sur différents thèmes (hygièn[...]Article
Les erreurs de diagnostic sont nombreuses, plus nombreuses que les erreurs liées aux médicaments. Elles causent autant de décès sinon davantage que les infections acquises à l'hôpital, mais elles passent sous le radar des politiques de sécurité [...]Article
Dans le cadre de ses missions, l'agence régionale de santé Ile-de-France a mis en place une procédure d'accompagnement des établissements de santé et médicosociaux dans la gestion et l'analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L'objectif[...]Article
L'activité de recomposition de l''instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une ré[...]Article
Les auteurs dressent un bilan du programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 soulignant les avancées de ce programme mais aussi les actions encore inachevées. Ils avancent quelques pistes pour le contenu d'un second programme afin[...]Article
L'analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s'est développée tout d'abord à l'hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d'amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville [...]Article
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sont désormais tenus de signaler à l'administration les dysfonctionnements et les événements indésirables associés aux soins. Une procédure déclarative qui incombe notamment aux di[...]Article
Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]Article
Prendre en charge un patient âgé est complexe et ne peut uniquement être centré sur ses comorbidités sans générer un nombre excessif de prescriptions et des recommandations parfois contradictoires. Une prise en charge optimale doit être centrée [...]Article
La traçabilité des produits de santé représente un des moyens de sécurisation de la prise en charge des patients, au regard des risques liés à leur utilisation y compris leur falsification. Alors que l'usage du Datamatrix a été rendu obligatoire[...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD est un démarche pluridisciplinaire. Un enjeu qui engage l'ensemble des professionnels de l'établissement : directeur, médecin coordinateur et équipe soignante. Voi[...]