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Erreur
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#4-2006
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Article
Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]Article
Prendre en charge un patient âgé est complexe et ne peut uniquement être centré sur ses comorbidités sans générer un nombre excessif de prescriptions et des recommandations parfois contradictoires. Une prise en charge optimale doit être centrée [...]Article
La traçabilité des produits de santé représente un des moyens de sécurisation de la prise en charge des patients, au regard des risques liés à leur utilisation y compris leur falsification. Alors que l'usage du Datamatrix a été rendu obligatoire[...]Article
Le circuit du médicament radiopharmaceutique est à risque et doit répondre aux politiques de sécurisation et d'amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au même titre que le circuit des médicaments conventionnels. [...]Article
Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD est un démarche pluridisciplinaire. Un enjeu qui engage l'ensemble des professionnels de l'établissement : directeur, médecin coordinateur et équipe soignante. Voi[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC ItsBR0x7. Diffusion soumise à autorisation]. À l'occasion d'un examen, est découverte une compresse oubliée dans l'abdomen d'une patiente. Il y a donc eu une négligence lors d'interventions antérieures, mais l'[...]Article
Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) (Paris, FRA) ; Société Française de pharmacie clinique (SFPC) (Grenoble, FRA) |La fréquence élevée des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation, leur gravité potentielle et leur caractère évitable justifient l'actualisation de recommandations pratiques à destination des professionnels de santé et des gestionnaires[...]Article
La médecine nucléaire permet d’étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les médicaments radiopharmaceutiques - MRP). Tout événement si[...]Ouvrage
La e-santé est la dénomination actuelle de l’informatique de santé dont elle élargit le champ. Outre son impact sur les organisations sanitaires et l’offre de soins, elle s’ouvre à toutes les cat[...]
- Localisation : Rennes | Cote : QE51/0023
Rapport
Agence Régionale de Santé Provence-Alpes-Côte d'Azur (ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur) (Marseille, FRA) , 15p. , 2017/03À ce jour, il n’existe ni définition précise, ni texte de loi réglementant la préparation des doses à administrer (PDA). Cette notion est simplement mentionnée dans l’article R.4235-48 du code de[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HY42/0038
Article
Les structures d’urgences sont des services à risque. En cindyniques, l’évaluation globale a pour objet de détecter des obstacles systémiques, structurels ou organisationnels pouvant mettre le système en danger : ce sont les déficits systémiques[...]Ouvrage
Cet ouvrage sur CD Rom regroupe un maximum de données sur le régime disciplinaire des agents des établissements sanitaires et sociaux publics. Il fait une large place aux décisions de la juridict[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HN10/0337
Article
Michel Sfez, coor. ; Jacques Fabry, coor. ; Guillaume André, coor. ; Jean-François Gravié, coor. ; Jean-François Quaranta, coor. |Processus complexe mettant en oeuvre de nombreux intervenants aux compétences différentes, le bloc opératoire apparaît comme le principal lieu d'événements indésirables graves (43%) à l'hôpital. Il est aussi un poste financier important et doit [...]Article
Depuis plusieurs années, les principales instances promotrices de la sécurité des patients ont clairement identifié, comme dans l’aviation, la nécessité d’atténuer les risques liés aux facteurs humains en promouvant le travail en équipe. En iden[...]Article
Utilisation des médicaments potentiellement inappropriés dans les soins gériatriques au Burkina Faso
Introduction : En Afrique subsaharienne, les pathologies chroniques et les multi-morbidités liées au phénomène du vieillissement sont émergentes. Leur prise en charge contribue à l’émergence de l’utilisation des médicaments potentiellement inapp[...]Article
Depuis l’arrêté du 6 avril 2011, chaque établissement doit réaliser une étude des risques encourus par les patients lors de la prise en charge médicamenteuse. L’objectif est ici d’évaluer la maîtrise de ce risque (effets secondaires, sous ou sur[...]Article
Créé en 2012 par dix établissements sanitaires et médico-sociaux du département des Pyrénées-Orientales, le GCS Pharmacoopé, titulaire d’une autorisation de pharmacie à usage intérieur, a mis en oeuvre un projet de dispensation nominative automa[...]Article
Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux du centre hospitalier Pitié Salpétrière-Charles Foix, une erreur d'administration d'un médicament par une infirmière a amené à s'interroger sur les facteurs qui pour[...]Article
Outil inspiré d’une expérience de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, la chambre des erreurs est l’une de méthodes de pédagogie par l’erreur issue du retour d’expérience. Il s’agit d’une reconstitution fictive d’une chambre de pat[...]Article
Améliorer la sécurité des patients passe, entre autres, par la déclaration et l'analyse d'événements indésirables associés aux soins, pour identifier leurs causes et ainsi ceux qui étaient évitables, et mettre en œuvre des mesures de prévention.[...]Article
Article
Les interruptions et les distractions au cours du processus d’administration des médicaments peuvent être à l’origine d’événements indésirables. Une étude d’observation de l’administration des médicaments par 72 infirmiers diplômés d’État (IDE) [...]Article
Le centre hospitalier régional de Metz-Thionville a mis en oeuvre un vaste projet de management des risques "a priori" dans le cadre de la politique institutionnelle engagée par la direction et la commission médicale d'établissement (CME). Aucun[...]Article
Malgré la mise en place d’une politique du circuit du médicament et d’une étroite collaboration entre le service des urgences de l’hôpital et la pharmacie au sein du centre hospitalier Lyon-sud, des erreurs médicamenteuses aux conséquences série[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC J9R0x7ID. Diffusion soumise à autorisation]. La simulation en santé permet des développements pédagogiques innovants particulièrement adaptés à la formation des équipes soignantes. Elle est idéale pour acquérir[...]Article
Florence Michon, coor. ; Philippe Michel ; Clément Nestrigue ; et al. |Les thèmes abordés dans ce dossier consacré aux événements indésirables associés aux soins : l'importance de la transparence ; une étude nationale concernant les soins primaires ; le surcoût de ces événements indésirables pour les hôpitaux ; la [...]Article
N. Kerneur ; A. Muzard ; R. Baveux ; et al. |Dans les établissements de santé, l’informatisation des prescriptions est considérée comme le principal moyen de sécuriser la prise en charge médicamenteuse. L'objectif de cette étude était de rechercher un impact immédiat de l'informatisation d[...]Article
C. Malbranche ; T. Richard ; F. Beye ; et al. |L'informatisation du circuit clinique du médicament doit permettre sa sécurisation. Pourtant, ce procédé génère des erreurs qui n'existaient pas avec le circuit papier. (introd.)Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC E9R0xCFF. Diffusion soumise à autorisation]. Afin de mobiliser les savoirs acquis lors de la formation menant à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier, des étudiants infirmiers, en semestre 6, ont été soumis[...]Rapport
La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements in[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0022
Ouvrage
Qu’est-ce que la simulation appliquée au domaine médical? En quoi aide-t-elle à organiser dans la réalité le travail en équipe? Et pourquoi reste-t-elle si peu développée en France alors qu’elle [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0021
Article
Les revues de morbidité mortalité (RMM) et les comités de retour d’expérience (Crex) reposent sur des réunions périodiques des professionnels et relèvent d’un même principe : identifier les défaillances du processus de soin pour en corriger les [...]Ouvrage
En France, échouer est mal perçu. Nous voyons une faiblesse, une faute, et non un gage d’audace et d’expérience. Pourtant, les succès viennent rarement sans accroc. Relisant leurs parcours et de [...]
- Localisation : Rennes | Cote : TB20/0133
Article
Une bonne maîtrise du processus de la prise en charge médicamenteuse passe notamment par une bonne connaissance des erreurs médicamenteuses (EM) et des évènements indésirables médicamenteux (EIM). En pratique, il est difficile d’atteindre l’exha[...]Article
L'interruption de tâche (IT) représente à l'heure actuelle une problématique majeure au sein du processus de soin, touchant à la fois à l'organisation des soins, au bien-être des soignants, et à la sécurité des patients. L'objectif de cet articl[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC 7tFk7R0x. Diffusion soumise à autorisation]. Toute erreur n'est pas une faute et le mauvais positionnement d'un cathéter en voix de la cour d'appel haute, malgré les vérifications des praticiens et une radio de[...]Article
Après qu'un critère sur la qualité de vie au travail fut introduit en 2010 dans le manuel de certification des établissements de santé, la Haute autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact) [...]Article
Qu'il s'agisse du fait générateur du dommage ou des préjudices réparables, la responsabilité de l'hôpital public ne connaît plus vraiment de «règles spéciales» et répond à une responsabilité de droit commun (I). Cette unité, qui caractérise aujo[...]Article
Le processus de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables est un domaine où l’analyse des risques est facilement applicable. Une démarche d’analyse a priori par la méthode Amdec (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de[...]Article
Les erreurs sont une constante universelle. Base de toute connaissance, l'erreur est un moteur aussi bien de l’évolution des espèces, des performances industrielles que de l’amélioration des pratiques humaines. En médecine, l'erreur est présente[...]Article
Eric Galam ; Jean Brami ; Anne-Marie Magnier ; et al. |Les trois articles qui composent ce dossier présentent successivement : • Les points majeurs du guide "annoncer un dommage associé aux soins" rédigé en 2011 par la Haute Autorité de Santé à destination des professionnels de santé ; • La journé[...]Article
L’origine des non-conformités observées lors du processus pré-analytique est plus organisationnelle que purement technique. Pour leur suivi, la mise en place d’indicateurs de surveillance et de tableaux de bord est nécessaire dans la démarche d’[...]Article
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2016 rappelle que le suivi des dépenses de médicaments constitue l'une des pistes d'efficiences récurrentes pour équilibrer les comptes de l'assurance maladie. Derrière les chiffres, il y a [...]Article
Cette fiche technique fait le point sur l'administration du médicament en établissement de santé. Cet article fait suite à la première partie intitulée : "L'administration du médicament en établissement (1/3)"(Revue Droit et santé - n° 66 - ju[...]Article
Les erreurs de diagnostic entraînent probablement le décès de 6 000 à 12 000 patients par an en France. Contrairement à d’autres événements indésirables, elles ne font pas l’objet de déclarations exhaustives, d’analyse de causes ou de risque. La[...]Article
Cette fiche technique fait le point sur l'administration du médicament en établissement sanitaire, social ou médico-social. Premier volet du dossier, cet article propose tout d'abord une approche sémantique (Quelle différence entre "distribution[...]Article
Il est difficile de faire fonctionner efficacement un comité de retour d’expérience (Crex), notamment en raison de l’accumulation d’actions correctives qui échappent le plus souvent au pouvoir de mise en oeuvre des services par leur nature organ[...]Article
Outils de la démarche qualité d'un établissement de santé, les déclarations d’événements indésirables (DEI), les cartographies des risques, les retours d'expérience (Retex) et les plans d’amélioration continue de la qualité (Pacq) souffrent de n[...]Article
La simulation en santé est une méthode d'évaluation et de communication éprouvée internationalement mais émergente en France. Le principe consiste à simuler une situation de soins dans le but d'évaluer ou d'améliorer les pratiques des soignants [...]Article
L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012. Les EM ont été caractérisées et le[...]