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Erreur
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#4-2006
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Article
Le département de microbiologie et d’hygiène hospitalière (DM2H) du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes a créé un laboratoire des erreurs pour rappeler de manière ludique et interactive les bonnes pratiques de laboratoire en qualité[...]Article
Caroline Touraut, coor. ; Flore Capelier, coor. ; Anne Oui, coor. |Le présent numéro est le fruit d’un partenariat inédit entre la revue Vie Sociale et l’Observatoire national de protection de l’enfance (ONPE) visant à faire connaitre l’état des connaissances scientifiques et expérientielles aujourd’hui disponi[...]Article
Certains médicaments sont connus pour être à risque d’évènement indésirable grave (EIG), non parce que les erreurs d’utilisation de ces médicaments sont plus fréquentes mais parce que ces erreurs ont des conséquences plus graves pour le patient.[...]Ouvrage
Que fait notre organisation pour répondre aux enjeux sociétaux ? Pourquoi et comment créer des partenariats (entreprises-association-collectivité) pour initier des innovations environnementales, [...]
- Localisation : Rennes | Cote : CN80/0018
Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Article
Lecture critique de l'article "Insurance claims for wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person surgical errors: a retrospective study for 10 years" publié dans la revue Journal of Patient Safety de janvier 2023. Des événements in[...]Ouvrage
De ses trente années d’exercice dans une unité spécialisée de soins psychiatriques pour jeunes enfants et leurs parents, Martine Lamour nous transmet l’essence même de sa pratique clinique auprès[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FA10/0269
Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Ouvrage
Savez-vous que parfois, votre cerveau est victime d’erreurs de jugement qu’on appelle biais cognitifs? Ce n’est pas de votre faute: la longue histoire évolutive de l’être humain vous a autrefois [...]
- Localisation : Rennes | Cote : TB10/0398
Article
La fragilité des patients pris en charge à l’institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, la gravité des pathologies et les risques liés aux innovations et aux traitements peuvent rendre les événements indésirables associés aux soins r[...]Article
Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par [...]Article
Les finances publiques présentent des caractéristiques spécifiques qui semblent parfois en contradiction avec les normes comptables généralement admises. Parmi elles, la correction d'erreur, si elle fut très courante à la mise en place de la cer[...]Article
Les fortes contraintes réglementaires dans le domaine de la restauration collective, la spécificité de la diététique et la cadence de production élevée de l’unité de production diététique n’autorisent pas le droit à l’erreur dans la préparation [...]Article
L’objectif de cette étude est de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients lors des étapes de distribution à la pharmacie à usage intérieur (PUI) et de stockage en unité de soin (UDS), et de mettre en évidence une collaboration en[...]Ouvrage
Non, le cerveau des ados ne se met pas en sommeil en attendant des jours meilleurs… il est en pleine transformation et a des capacités insoupçonnées. Bienvenue dans un voyage au cœur de notre inc[...]
- Localisation : Rennes | Cote : BD/0149
Rapport
Du fait de leur taille et des risques liés à leurs activités, les établissements de santé sont depuis longtemps impliqués dans la lutte contre les erreurs d’identité dont l’organisation est résum[...]Rapport
Le présent document a pour objet de donner des pistes d’organisation de la gestion des risques relatifs à l’identification des usagers dans les structures non hospitalières(SNH), terme proposé p[...]Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
Les études nationales sur les événements indésirables liés aux soins de 2004 et 2009 (Eneis 1 et 2) ont montré que 4,5% des séjours hospitaliers étaient liés à un événement indésirable survenu en ville et que 40% de ceux-ci seraient évitables. U[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Dans cet article nous présentons deux cas cliniques impliquant un effet tunnel dont la gestion et l’issue clinique différentes sont discutées. [...]Article
Dès le printemps 2020, des spécialistes des politiques de santé et de l'usage des médicaments se sont étonnés de la grande quantité d'essais cliniques menés dans la Covid-19, et se sont inquiété de la piètre qualité de beaucoup d'entre eux. Fin [...]Rapport
Issu d’une collaboration HAS-FORAP, ce guide a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’évènements indésirable[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0038
Article
La maladie à coronavirus 19 s’est rapidement propagée dans le monde entier. Les pharmacies ont été largement impliquées dans la gestion de la surconsommation de nombreux médicaments et ont dû faire face aux risques de pénuries et d’erreurs médic[...]Ouvrage
L'erreur est un mode d'apprentissage très efficace. Malheureusement, dans la culture française, on accepte rarement de les reconnaître : on se trouve des excuses, car les erreurs sont perçues com[...]
- Localisation : Rennes | Cote : NB00/0732
Rapport
La bonne identification d’un usager est un facteur clé de la sécurité de son parcours de santé. Elle constitue le premier acte d’un processus qui se prolonge tout au long de sa prise en charge pa[...]Article
La revue Hygiènes propose un dossier thématique en trois parties sur un sujet central pour l'activité des hygiénistes : la communication et la formation. Après une première partie parue dans le numéro de novembre 2020 introduisant le sujet et of[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Bien connu du monde de l’aéronautique, l’effet tunnel a été incriminé dans de nombreux accidents d’avions. Une charge de travail élevée, une si[...]Ouvrage
Cet ouvrage écrit par les spécialistes du domaine s'adresse aux médecins et à tous les professionnels impliqués en protection de l'enfance. Précis et didactique il fournira à ces praticiens : - d[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FC40/0274
Article
G. Barbier ; J. Berthou ; S. Koeberle ; et al. |La conciliation médicamenteuse (CM) est une démarche qui vise à prévenir et intercepter les erreurs médicamenteuses ou divergences entre le traitement habituel du patient, d'une part, et son traitement hospitalier, d'autre part. Elle permet de d[...]Article
Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège[...]Article
C. Maurer ; J. Walther ; S. Roy ; et al. |Cette étude visait à dresser un bilan de la conciliation médicamenteuse (CM) déployée dans une unité d’hébergement de courte durée (UHCD) de 32 lits afin d’en optimiser l’organisation. Pour cela, un recueil a été réalisé sur deux mois : priorisa[...]Article
Afin d’accompagner le dispositif relatif à la déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), un centre d’analyse des risques a été mis en place dès 2015 au sein de l’agence régionale de santé d’Île-de-France pour coord[...]Article
M. Vion ; C. Barbillon ; A. Fauchon ; et al. |Pour la semaine de la sécurité des patients (SSP) 2018, axée sur les erreurs médicamenteuses (EM), le centre hospitalier d’Alençon a souhaité développer un outil de simulation en santé innovant, ludique et pragmatique. L’objectif était de créer [...]Article
La médecine légale est un des maillons de la chaîne criminalistique, pour l’instant non soumise réglementairement à une démarche qualité. Dans un objectif d’amélioration de la qualité en médecine légale et en collaboration avec ses partenaires, [...]Article
Les citoyens sont convaincus, lorsqu’ils reçoivent des services de santé, que les professionnels mettent tout en œuvre pour offrir des soins sûrs et de qualité. Toutefois, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (2016)[...]Ouvrage
La formation initiale infirmière se fait en alternance, avec des temps d'enseignements en institut de formation et des temps de stages dans les établissements de santé. Ce sont ces stages, et les[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IE20/0414
Ouvrage
La notion de vulnérabilité se diffuse dans les sciences humaines et sociales depuis quelques années. Elle n’est pas sans poser problème comme en son temps la notion d’exclusion. Le pari de cet ou[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FC40/0270
Ouvrage
Cet ouvrage est le fruit des échanges qui se sont déroulés lors d'un symposium scientifique, réalisé dans le cadre du REF (réseau de recherche en Education et Formation) qui réunit, tous les deux[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA10/0157
Ouvrage
The global response to the COVID-19 pandemic is the greatest science policy failure in a generation. We knew this was coming. Warnings about the threat of a new pandemic have been made repeatedly[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FR41/0019
Article
Les conciliations d’entrée et de sortie présentent un intérêt certain dans le cadre des coopérations ville-hôpital. S’intéresser aux conciliations de transfert dans une même structure hospitalière s’avère tout aussi important. L’objectif de ce t[...]Article
Dans les années 2000, la gestion des risques est devenue une priorité majeure en Amérique du nord à la suite du rapport «To err is human: building a safer health system de l’Institute of Medicine». D’après ce rapport, les erreurs médicales const[...]Article
Dispositif d’apprentissage apprécié, la chambre des erreurs favorise la mobilisation d’un agir professionnel axé sur la sécurité des soins. L’originalité de cette chambre des erreurs réside dans l’ajout au scénario habituel d’un temps limité pou[...]Article
Le circuit du médicament dans les pharmacies à usage intérieur (PUI) françaises est en constante évolution. On demande désormais aux pharmaciens d’être efficients et surtout de sécuriser ce circuit. À l’image des USA, des Pays Bas ou encore de l[...]Article
L’automatisation de la préparation des médicaments diminue les risques d’erreur sans les éliminer totalement. Mais le facteur humain reste important dans ce processus. Il est donc nécessaire d’analyser les évènements indésirables afin de renforc[...]Article
Certaines disciplines des sciences humaines (comme l’ergonomie) ne dissocient pas fiabilité/performance et qualité de vie au travail. Il est question dans cette communication de la croisée de ces dimensions du travail au travers une étude sur l’[...]Article
M. Georget ; S. Vincent ; Y. Bezie ; et al. |Environ 37-56 % des erreurs médicamenteuses à l’hôpital ont lieu au cours de la prescription. Les pratiques concernant l’analyse pharmaceutique sont hétérogènes et la formation est chronophage pour les praticiens. L’objectif était de développer [...]Article
La détection et le signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS) occupent une place primordiale dans la gestion des risques. Les programmes nationaux promeuvent les méthodes d’apprentissage par la simulation et le retour d’ex[...]Article
Les compétences des professionnels, c’est-à-dire leur capacité à agir en situation, sont déterminantes pour la qualité et la sécurité des soins. L’objectif de cet article est de présenter, sous l’angle des risques liés aux soins, les problèmes l[...]