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Erreur
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#4-2006
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Article
Le département de microbiologie et d’hygiène hospitalière (DM2H) du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes a créé un laboratoire des erreurs pour rappeler de manière ludique et interactive les bonnes pratiques de laboratoire en qualité[...]Article
Caroline Touraut, coor. ; Flore Capelier, coor. ; Anne Oui, coor. |Le présent numéro est le fruit d’un partenariat inédit entre la revue Vie Sociale et l’Observatoire national de protection de l’enfance (ONPE) visant à faire connaitre l’état des connaissances scientifiques et expérientielles aujourd’hui disponi[...]Article
Certains médicaments sont connus pour être à risque d’évènement indésirable grave (EIG), non parce que les erreurs d’utilisation de ces médicaments sont plus fréquentes mais parce que ces erreurs ont des conséquences plus graves pour le patient.[...]Ouvrage
Que fait notre organisation pour répondre aux enjeux sociétaux ? Pourquoi et comment créer des partenariats (entreprises-association-collectivité) pour initier des innovations environnementales, [...]
- Localisation : Rennes | Cote : CN80/0018
Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Article
Lecture critique de l'article "Insurance claims for wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person surgical errors: a retrospective study for 10 years" publié dans la revue Journal of Patient Safety de janvier 2023. Des événements in[...]Ouvrage
De ses trente années d’exercice dans une unité spécialisée de soins psychiatriques pour jeunes enfants et leurs parents, Martine Lamour nous transmet l’essence même de sa pratique clinique auprès[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FA10/0269
Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Ouvrage
Savez-vous que parfois, votre cerveau est victime d’erreurs de jugement qu’on appelle biais cognitifs? Ce n’est pas de votre faute: la longue histoire évolutive de l’être humain vous a autrefois [...]
- Localisation : Rennes | Cote : TB10/0398
Article
La fragilité des patients pris en charge à l’institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, la gravité des pathologies et les risques liés aux innovations et aux traitements peuvent rendre les événements indésirables associés aux soins r[...]Article
Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par [...]Article
Les finances publiques présentent des caractéristiques spécifiques qui semblent parfois en contradiction avec les normes comptables généralement admises. Parmi elles, la correction d'erreur, si elle fut très courante à la mise en place de la cer[...]Article
Les fortes contraintes réglementaires dans le domaine de la restauration collective, la spécificité de la diététique et la cadence de production élevée de l’unité de production diététique n’autorisent pas le droit à l’erreur dans la préparation [...]Article
L’objectif de cette étude est de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients lors des étapes de distribution à la pharmacie à usage intérieur (PUI) et de stockage en unité de soin (UDS), et de mettre en évidence une collaboration en[...]Ouvrage
Non, le cerveau des ados ne se met pas en sommeil en attendant des jours meilleurs… il est en pleine transformation et a des capacités insoupçonnées. Bienvenue dans un voyage au cœur de notre inc[...]
- Localisation : Rennes | Cote : BD/0149
Rapport
Du fait de leur taille et des risques liés à leurs activités, les établissements de santé sont depuis longtemps impliqués dans la lutte contre les erreurs d’identité dont l’organisation est résum[...]Rapport
Le présent document a pour objet de donner des pistes d’organisation de la gestion des risques relatifs à l’identification des usagers dans les structures non hospitalières(SNH), terme proposé p[...]Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
Les études nationales sur les événements indésirables liés aux soins de 2004 et 2009 (Eneis 1 et 2) ont montré que 4,5% des séjours hospitaliers étaient liés à un événement indésirable survenu en ville et que 40% de ceux-ci seraient évitables. U[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Dans cet article nous présentons deux cas cliniques impliquant un effet tunnel dont la gestion et l’issue clinique différentes sont discutées. [...]Article
Dès le printemps 2020, des spécialistes des politiques de santé et de l'usage des médicaments se sont étonnés de la grande quantité d'essais cliniques menés dans la Covid-19, et se sont inquiété de la piètre qualité de beaucoup d'entre eux. Fin [...]Rapport
Issu d’une collaboration HAS-FORAP, ce guide a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’évènements indésirable[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0038
Article
La maladie à coronavirus 19 s’est rapidement propagée dans le monde entier. Les pharmacies ont été largement impliquées dans la gestion de la surconsommation de nombreux médicaments et ont dû faire face aux risques de pénuries et d’erreurs médic[...]Ouvrage
L'erreur est un mode d'apprentissage très efficace. Malheureusement, dans la culture française, on accepte rarement de les reconnaître : on se trouve des excuses, car les erreurs sont perçues com[...]
- Localisation : Rennes | Cote : NB00/0732
Rapport
La bonne identification d’un usager est un facteur clé de la sécurité de son parcours de santé. Elle constitue le premier acte d’un processus qui se prolonge tout au long de sa prise en charge pa[...]Article
La revue Hygiènes propose un dossier thématique en trois parties sur un sujet central pour l'activité des hygiénistes : la communication et la formation. Après une première partie parue dans le numéro de novembre 2020 introduisant le sujet et of[...]Article
L’effet tunnel associe une focalisation de l’attention à une perte de vue d’ensemble de la situation. Bien connu du monde de l’aéronautique, l’effet tunnel a été incriminé dans de nombreux accidents d’avions. Une charge de travail élevée, une si[...]Ouvrage
Cet ouvrage écrit par les spécialistes du domaine s'adresse aux médecins et à tous les professionnels impliqués en protection de l'enfance. Précis et didactique il fournira à ces praticiens : - d[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FC40/0274
Article
G. Barbier ; J. Berthou ; S. Koeberle ; et al. |La conciliation médicamenteuse (CM) est une démarche qui vise à prévenir et intercepter les erreurs médicamenteuses ou divergences entre le traitement habituel du patient, d'une part, et son traitement hospitalier, d'autre part. Elle permet de d[...]Article
Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège[...]Article
C. Maurer ; J. Walther ; S. Roy ; et al. |Cette étude visait à dresser un bilan de la conciliation médicamenteuse (CM) déployée dans une unité d’hébergement de courte durée (UHCD) de 32 lits afin d’en optimiser l’organisation. Pour cela, un recueil a été réalisé sur deux mois : priorisa[...]Article
Afin d’accompagner le dispositif relatif à la déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), un centre d’analyse des risques a été mis en place dès 2015 au sein de l’agence régionale de santé d’Île-de-France pour coord[...]Article
M. Vion ; C. Barbillon ; A. Fauchon ; et al. |Pour la semaine de la sécurité des patients (SSP) 2018, axée sur les erreurs médicamenteuses (EM), le centre hospitalier d’Alençon a souhaité développer un outil de simulation en santé innovant, ludique et pragmatique. L’objectif était de créer [...]Article
La médecine légale est un des maillons de la chaîne criminalistique, pour l’instant non soumise réglementairement à une démarche qualité. Dans un objectif d’amélioration de la qualité en médecine légale et en collaboration avec ses partenaires, [...]Article
Les citoyens sont convaincus, lorsqu’ils reçoivent des services de santé, que les professionnels mettent tout en œuvre pour offrir des soins sûrs et de qualité. Toutefois, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (2016)[...]Ouvrage
La formation initiale infirmière se fait en alternance, avec des temps d'enseignements en institut de formation et des temps de stages dans les établissements de santé. Ce sont ces stages, et les[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IE20/0414
Ouvrage
La notion de vulnérabilité se diffuse dans les sciences humaines et sociales depuis quelques années. Elle n’est pas sans poser problème comme en son temps la notion d’exclusion. Le pari de cet ou[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FC40/0270
Ouvrage
Cet ouvrage est le fruit des échanges qui se sont déroulés lors d'un symposium scientifique, réalisé dans le cadre du REF (réseau de recherche en Education et Formation) qui réunit, tous les deux[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA10/0157
Ouvrage
The global response to the COVID-19 pandemic is the greatest science policy failure in a generation. We knew this was coming. Warnings about the threat of a new pandemic have been made repeatedly[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FR41/0019
Article
Les conciliations d’entrée et de sortie présentent un intérêt certain dans le cadre des coopérations ville-hôpital. S’intéresser aux conciliations de transfert dans une même structure hospitalière s’avère tout aussi important. L’objectif de ce t[...]Article
Dans les années 2000, la gestion des risques est devenue une priorité majeure en Amérique du nord à la suite du rapport «To err is human: building a safer health system de l’Institute of Medicine». D’après ce rapport, les erreurs médicales const[...]Article
Dispositif d’apprentissage apprécié, la chambre des erreurs favorise la mobilisation d’un agir professionnel axé sur la sécurité des soins. L’originalité de cette chambre des erreurs réside dans l’ajout au scénario habituel d’un temps limité pou[...]Article
Le circuit du médicament dans les pharmacies à usage intérieur (PUI) françaises est en constante évolution. On demande désormais aux pharmaciens d’être efficients et surtout de sécuriser ce circuit. À l’image des USA, des Pays Bas ou encore de l[...]Article
L’automatisation de la préparation des médicaments diminue les risques d’erreur sans les éliminer totalement. Mais le facteur humain reste important dans ce processus. Il est donc nécessaire d’analyser les évènements indésirables afin de renforc[...]Article
Certaines disciplines des sciences humaines (comme l’ergonomie) ne dissocient pas fiabilité/performance et qualité de vie au travail. Il est question dans cette communication de la croisée de ces dimensions du travail au travers une étude sur l’[...]Article
M. Georget ; S. Vincent ; Y. Bezie ; et al. |Environ 37-56 % des erreurs médicamenteuses à l’hôpital ont lieu au cours de la prescription. Les pratiques concernant l’analyse pharmaceutique sont hétérogènes et la formation est chronophage pour les praticiens. L’objectif était de développer [...]Article
La détection et le signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS) occupent une place primordiale dans la gestion des risques. Les programmes nationaux promeuvent les méthodes d’apprentissage par la simulation et le retour d’ex[...]Article
Les compétences des professionnels, c’est-à-dire leur capacité à agir en situation, sont déterminantes pour la qualité et la sécurité des soins. L’objectif de cet article est de présenter, sous l’angle des risques liés aux soins, les problèmes l[...]Article
L’identification du patient, premier acte du processus de soins dans un établissement de santé, doit faire l’objet d’une vigilance à priori pour éviter tout danger ou risque au fur et à mesure de la prise en charge. À l’hôpital universitaire int[...]Article
L’administration des médicaments est une étape critique de la prise en charge médicamenteuse (PECM). La réduction des interruptions des tâches (IT) est donc un enjeu sécuritaire. Ainsi un protocole, dit de la tâche unique, a été mis en place dan[...]Article
Ce numéro spécial est entièrement consacré aux besoins fondamentaux de l’enfant. Les connaissances se sont considérablement développées au cours des dernières décennies. Et les recherches les plus récentes, y compris en neurosciences affectives [...]Article
En 2005 un programme intitulé "Comité de retour d'expérience" (Crex) a été créé en France avec l'idée d'engager les professionnels de terrain dans la gestion de la sécurité des soins. Fondée sur l'analyse collective des événements indésirables a[...]Article
Bénédicte Bévière, coor. ; Noël-Jean Mazen |Au sommaire : Éthique et intelligence artificielle ; actualités : génétique, le nouveau défi d’une législation sur le numérique en santé, Ordre des pharmaciens et code de déontologie, Assistance médicale à la procréation, Changement de sexe, lég[...]Article
La structure régionale d’appui «Qualité, risques, évaluation en établissements de santé ligériens» (Qualirel santé) a développé, dès 2012, un accompagnement en matière de gestion des risques (GDR) spécifique aux Ehpad. Cet accompagnement s'est s[...]Ouvrage
Les auteurs ont sélectionné 66 erreurs récurrentes en droit public qu’ils dissèquent dans cet ouvrage de façon pédagogique. Pour chacune des erreurs commentées, toutes issues de copies ou d’exerc[...]
- Localisation : Rennes | Cote : LA10/0123
Article
Pour améliorer l’appropriation au plus près du terrain des procédures et ainsi améliorer la sécurité des soins, le CHSM de Rodez propose un escape game, jeu d’énigme très en vogue actuellement, sur-mesure, car basé sur ses déclarations d’événeme[...]Ouvrage
Soigner comporte des risques pour les patients. Tous les professionnels de santé en font l’expérience, parfois de façon douloureuse. En ville, les évènements indésirables associés aux soins sont [...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA10/0154
Ouvrage
Cet ouvrage, proposant des points de vue variés sur la formation professionnelle en santé, est le fruit d'une collaboration entre professionnels de santé, enseignants-chercheurs et praticiens-che[...]
- Localisation : Rennes | Cote : IA20/0063
Ouvrage
Le service public hospitalier a vu les règles qui régissent sa responsabilité profondément évoluer depuis les premières évolutions jurisprudentielles qui ont conduit à l'abandon de la faute lourd[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HE20/0300
- Localisation : Rennes | Cote : HE20/0300
Rapport
Simulation en santé et gestion des risques partagent un certain nombre de valeurs : pluriprofessionnalité, rôle pédagogique, implication des acteurs, bienveillance et culture positive de l’erreur[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0030
Rapport
En complément du guide méthodologique, ce deuxième volume présente 10 exemples de programmes actuels de simulation en gestion des risques mis en oeuvre au sein d'établissements de santé ou en pra[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0031
Rapport
Au cours de ces dernières années, les situations d’urgences sanitaires se sont multipliées avec notamment des épisodes de vagues de chaleur, de froid extrême, de pollution atmosphérique, d’épidém[...]Ouvrage
Parce qu’ils avaient laissé mourir faute de soins leur quatrième enfant, Ginette et Claude Bac furent condamnés à sept ans de réclusion par la cour d’assises de la Seine en juin 1954. Cassé pour [...]
- Localisation : Rennes | Cote : FA45/0040
Article
La création de fictions originales, mettant en scène professionnels et usagers sur les thématiques de l’erreur d’identité et de l’erreur médicamenteuse, est le vecteur choisi par l’Organisation régionale pour l’amélioration de la qualité et la s[...]Article
Contrairement aux autres vigilances sanitaires, l'identitovigilance a fait l'objet de peu de recommandations. En janvier 2013, des référents identitovigilance d'établissements de santé de région Paca, soutenus par le groupement de coopération sa[...]Article
Les interruptions de tâches (IT) lors de la préparation et de l’administration médicamenteuse sont associées à une augmentation des erreurs de 12,7%. L’objectif de cette étude était de mettre en place de nouveaux outils et organisations adaptés [...]Article
L’assistance publique-hôpitaux de Marseille a misé sur l’informatique pour développer et étendre une fonction de gestion de la qualité et des risques dans l’établissement. Le choix s’est porté sur un logiciel "full web" pour la déclaration des é[...]Article
Les troubles appelés TDAH (« troubles de déficit de l’attention, avec ou sans hyperactivité ») sont caractérisés par une inattention, des difficultés à se concentrer (« Je suis très facilement distrait »), une impulsivité marquée (« J’agis avant[...]Article
Afin d’optimiser la prise en charge des patients se présentant aux rétrocessions (médicaments délivrés par la pharmacie hospitalière à des malades non hospitalisés), la pharmacie à usage intérieur du CHU d’Angers a évalué le niveau de maîtrise d[...]Article
L. Donier ; D. Sansberro ; V. Barthod ; et al. |Le centre hospitalier spécialisé Novillars (Doubs) a mené une analyse de risques a priori par la méthode AMDEC sur le processus de préparation nominative des doses à administrer par un automate de formes orales sèches. L’objectif était la sécuri[...]Article
L’objectif de cet article est de présenter une approche commentée par étape pour réaliser une AMDEC dans le cadre du circuit du médicament. Il s’agit d’un recensement des meilleures pratiques fondées sur l’expérience. À partir de quelques ouvrag[...]Article
Les étudiants en soins infirmiers présentent parfois des comportements que les formateurs et tuteurs ne comprennent pas et qu’ils sanctionnent craignant, à juste titre, des conséquences délétères pour les patients. Pourtant, ces erreurs gagnerai[...]Article
[BDSP. Notice produite par IRDES R0x99IHm. Diffusion soumise à autorisation]. Analyser et comprendre une erreur liée aux soins permet de la surmonter et d'en prévenir la récurrence. La première étape, indispensable, de cette analyse approfondie,[...]Article
Au lendemain de la publication de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 « pour un État au service d'une société de confiance », il convient de s'interroger sur l'utilité des dispositions votées vis à vis des entreprises dans le cadre des relations [...]Article
À l'heure où la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a étendu les obligations vaccinales en population générale mais supprimé la sanction pénale spécifique du refus vaccinal, peut-on encore considérer le droit pénal comme un instr[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC kH8HR0x7. Diffusion soumise à autorisation]. Souvent perçue comme complexe par les étudiants en soins infirmiers, l'unité d'enseignement'pharmacologie et thérapeutiques'propose pourtant des connaissances fondam[...]Article
Les départements, ployant sous le fardeau de leurs dépenses sociales, cherchent souvent à mettre fin au revenu de solidarité active ou à récupérer des sommes indues. Mais le juge administratif se montre exigeant à leur égard et compréhensif face[...]Article
M. Leroy ; E. Moutel ; M. Labeyrie ; et al. |Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients, un atelier de simulation à destination des infirmiers de pédiatrie a été développé au sein du centre hospitalier d’Argenteuil. Cet atelier constitue un outil ori[...]Article
Dans le cadre de l'ouverture d'un nouveau bâtiment regroupant l'ensemble des activités hospitalières au sein du CHU Sainte-Justine (Québec), une étude a été menée dans l'objectif de réorganiser le circuit du médicament au bloc opératoire en tena[...]Article
L'objectif de cette étude était d'effectuer un retour d’expérience d’une revue de mortalité-morbidité (RMM) au sein d’un réseau de santé en périnatalité, le but de celle-ci étant d’analyser les évènements indésirables associés aux soins relatifs[...]Article
Les lois du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV) et du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé imposent aux directeurs de déclarer la survenue de tout dysfonctionnement ou événement in[...]Article
L. Lalande ; A. Rochefolle ; O. Maison ; et al. |À l’hôpital, l’étape d’administration des médicaments est associée à un risque élevé d’erreur dont les causes sont multiples. Un audit clinique a été conduit afin d’évaluer spécifiquement l’identification des médicaments lors de leur administrat[...]Rapport
La conciliation des traitements médicamenteux est une démarche de prévention et d’interception des erreurs médicamenteuses qui repose sur la transmission et le partage des informations complètes [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0033
Ouvrage
Les métiers de l'aviation et la santé recourent depuis longtemps à des outils et à des règles communes pour assurer la sécurité des passagers et des patients. Ce sont, notamment : l'usage de la s[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0027
Article
L’arrêté du 6 avril 2011 a conduit l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), aussi bien au niveau central qu’au niveau de ses douze groupes hospitaliers (GH), à structurer le système de management de la qualité de la prise en charge médic[...]Article
[BDSP. Notice produite par APHPDOC R0x8B9Ak. Diffusion soumise à autorisation]. En vérifiant de manière systématique la médication des patients dans les hôpitaux, la sécurité des patients peut être améliorée. Une charte réalisée par Sécurité des[...]Article
Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire
Le centre hospitalier François-Dunan est un établissement localisé dans l’archipel français de Saint-Pierre-et-Miquelon à plus de 4000 km de la métropole. Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécu[...]Article
La gestion des risques est devenue une préoccupation majeure des ESSMS. Le signalement des événements indésirables y contribue à part entière. Mais la sous-déclaration est une réalité à laquelle se heurtent encore les établissements. Que faut-il[...]Article
Le droit n'est pas indifférent au fait de la victime prise en charge par un médecin ou un établissement de soins : son attitude ou son état de santé est susceptible d'avoir une influence sur la survenance d'un dommage. Ses conséquences seront ap[...]Article
Sophie Guirao ; Marion Grouvel ; Agnès Petit ; et al. |L'unité fonctionnelle de stérilisation du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS) Charles-Foix de l'AP-HP est composée de deux sites de stérilisation répartis sur deux bâtiments. Après un premier travail portant sur l'analyse des situations [...]Article
La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé s'inscrivant dans une démarche globale de gestion des risques associés aux soins. Il s'agit d'une chambre de patient reconstituée, dans laquelle des erreurs sur différents thèmes (hygièn[...]Article
Les erreurs de diagnostic sont nombreuses, plus nombreuses que les erreurs liées aux médicaments. Elles causent autant de décès sinon davantage que les infections acquises à l'hôpital, mais elles passent sous le radar des politiques de sécurité [...]Article
Dans le cadre de ses missions, l'agence régionale de santé Ile-de-France a mis en place une procédure d'accompagnement des établissements de santé et médicosociaux dans la gestion et l'analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L'objectif[...]Article
L'activité de recomposition de l''instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une ré[...]Article
Les auteurs dressent un bilan du programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 soulignant les avancées de ce programme mais aussi les actions encore inachevées. Ils avancent quelques pistes pour le contenu d'un second programme afin[...]Article
L'analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s'est développée tout d'abord à l'hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d'amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville [...]Article
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sont désormais tenus de signaler à l'administration les dysfonctionnements et les événements indésirables associés aux soins. Une procédure déclarative qui incombe notamment aux di[...]Article
Les erreurs de diagnostic tuent probablement 6 000 à 12 000 patients par an en France. Et si le facteur humain est souvent évident, les facteurs organisationnels et environnementaux ne peuvent être sous-estimés. Les mécanismes de la prise de déc[...]