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Sécurité du patient
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#5-2018
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Article
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Le département de microbiologie et d’hygiène hospitalière (DM2H) du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes a créé un laboratoire des erreurs pour rappeler de manière ludique et interactive les bonnes pratiques de laboratoire en qualité[...]Article
Depuis plusieurs années, le Réseau qualité des établissements de Bourgogne-Franche-Comté (RéQua) propose des formations à l’analyse des événements indésirables. Les apprenants en trouvent l’approche trop théorique et rapportent une difficulté d’[...]Article
Gwénaëlle Thual, coor. ; Philippe Michel, coor. ; Alexandre Berkesse ; Marie-Pascale Pomey ; Caroline Wong ; et al. |L’engagement des patients à tous les niveaux du système de santé – soins, formation, recherche – est reconnu comme un levier important de l’amélioration de la qualité/sécurité des soins. Après un retour sur le modèle de Montréal mis en oeuvre de[...]Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
L’objectif de cet article est d’analyser les engagements et les solutions de gestion des interruptions de tâche (IT) retenues par des équipes ayant bénéficié d’un programme d’amélioration des interactions entre professionnels, en vue d’établir d[...]Article
Le suivi d’indicateurs permet de détecter des résultats atypiques, potentiels reflets de problèmes de qualité ou de sécurité des soins. C’est le principe d’un dispositif de vigilance menant les professionnels à analyser leurs résultats et leurs [...]Article
Les déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé sont des éléments applicables à toute activité de soins qui, selon la littérature scientifique et le consensus d’experts, contribuent de façon sign[...]Article
Christine Guéri, coor. ; Ylva Pernow ; Marie-Pascale Pomey ; Geneviève Parisien ; et al. |Le 14 octobre 2022 s’est tenue une réunion plénière de la commission qualité de la conférence des directeurs généraux de CHU dédiée à la gouvernance qualité en France et à l’international. Cette journée a été l’occasion de partager des retours d[...]Rapport
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Ouvrage
Fournir une aide cognitive aux professionnels de santé, que ce soit une simple check-list ou un système d’information, améliore la prise en charge des patients et réduit les contraintes de traite[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0044
Rapport
Comité Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE) (Paris, FRA) , 54p. , 2023/07Le CCNE a été saisi, le 21 novembre 2022, par le ministre de la Santé et de la Prévention, de la question de l’obligation vaccinale des professionnels de santé et des professionnels exerçant dans[...]
- Localisation : Rennes | Cote : DM00/0095
Rapport
La certification, mission confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) par les ordonnances de 1996, est une procédure d’évaluation du niveau de qualité et de sécurité des soins des établissements d[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0040
Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Article
Depuis plusieurs années en France, les autorités sanitaires ont lancé de nombreux travaux visant à tester une série d’indicateurs pour évaluer l’impact des mesures d’amélioration de la qualité menées au sein des établissements hospitaliers. Une [...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2022
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Article
Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. [...]Article
La formation aux démarches d’amélioration de prise en charge est essentielle pour nos hôpitaux. La crise sanitaire, le bouleversement des organisations et l’évolution sociétale nous ont amenés à réfléchir à des modalités de formation différentes[...]Article
Emer Cooke, directrice de l'EMA, répond à la demande de Prescrire à l'Agence européenne du médicament (EMA), au Médiateur européen, aux membres du Parlement européen et à la Commission européenne de prendre des mesures pour assurer la politique [...]Article
Depuis plus de dix ans, la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » fait partie du quotidien des professionnels travaillant dans les salles interventionnelles des établissements français. « Bien réalisée », elle améliore le travail [...]Article
Les systèmes de signalement des événements indésirables restent un élément important des démarches de gestion des risques dans les établissements de santé. Leur efficacité et leur efficience sont difficiles à démontrer, en particulier quand les [...]Article
La littérature scientifique converge dans ses constats de déperdition importante d’informations lors des transmissions entre professionnels, entre équipes et entre services. La piste principale, pour fiabiliser les transmissions, est leur struct[...]Rapport
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Ouvrage
Ce rapport présente une analyse des déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé et pose les principes de leur utilisation pour l’améliorat[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0042
Ouvrage
Direction de la Recherche des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) (Paris, FRA) , 231p. , 2022/07En 2020, près de 3 000 établissements de santé ont assuré le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades en France. Ils ont été très affectés par la crise sanitaire liée à l’épidémie[...]Article
Le dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IFAQ) consiste principalement en l'attribution d'une dotation complémentaire aux établissements de santé qui répondent à des critères mesurés à par[...]Rapport
Du fait de leur taille et des risques liés à leurs activités, les établissements de santé sont depuis longtemps impliqués dans la lutte contre les erreurs d’identité dont l’organisation est résum[...]Rapport
Le présent document a pour objet de donner des pistes d’organisation de la gestion des risques relatifs à l’identification des usagers dans les structures non hospitalières(SNH), terme proposé p[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2021
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Rapport
Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l'Amélioration des Pratiques et organisations en santé (FORAP) (Besancon, FRA) , 40p. , 2022/05Les Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (SRA-QSSP) ont vu leur existence réglementée par la publication du décret du 25 novembre 2016, promue par le P[...]Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
Au sein du Réseau qualité Bourgogne-Franche-Comté (RéQua), l’équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Erage) exerce depuis 2009 des activités de formation et de sensibilisation, des accompagnements à l’analyse approfond[...]Rapport
Le Programme d’amélioration du fonctionnement en équipe en établissement de santé (Pacte), lancé en 2013, par la Haute Autorité de santé, permet aux équipes pluri professionnelles volontaires de [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0043
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La revue Hygiènes propose un dossier thématique en trois parties sur un sujet central pour l'activité des hygiénistes : la communication et la formation. Les technologies de l'information et de la communication et les innovations dans le domaine[...]Rapport
Pour la quatrième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Il est composé de trois documents : -Un format co[...]Rapport
Issu d’une collaboration HAS-FORAP, ce guide a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’évènements indésirable[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0038
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L'épuisement professionnel n'épargne pas le système de santé. Et parmi les spécialités médicales, l'anesthésie-réanimation est particulièrement exposée aux risques psychosociaux en raison de sa t[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HN13/0143
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Direction de la Recherche des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) (Paris, FRA) , 216p. , 2021/07En 2019, plus de 3 000 établissements de santé assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades. Dans un contexte marqué par le vieillissement de la population et l’augmentati[...]Rapport
La bonne identification d’un usager est un facteur clé de la sécurité de son parcours de santé. Elle constitue le premier acte d’un processus qui se prolonge tout au long de sa prise en charge pa[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) - 2020
Pour la quatrième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Il est composé de trois documents : -Un format co[...]Article
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La pandémie de Covid-19 s’est avérée être une épreuve très difficile pour les systèmes de santé, notamment au niveau local. Nous avons analysé 186 événements indésirables associés aux soins (EIAS) en lien avec cette crise sanitaire, qui ont été [...]Article
La revue Hygiènes propose un dossier thématique en trois parties sur un sujet central pour l'activité des hygiénistes : la communication et la formation. Après une première partie parue dans le numéro de novembre 2020 introduisant le sujet et of[...]Article
La clinique des Côtes-du-Rhône est un établissement composée d’un service d’urgences, d’un service de médecine à orientation gériatrique, d’un service de chirurgie ambulatoire et d’un centre périnatal de proximité. La mise en place d’un escape g[...]Article
M. Brun ; S. Zerguit ; E. Moutel ; et al. |L’écrasement des médicaments est une pratique fréquente dans les unités de soins mais elle présente des risques pour les patients (altération du médicament administré) et pour les soignants (risques professionnels). Un état des lieux des pratiqu[...]Article
G. Meyer ; A. Schwarzenbart ; M. Dupres ; et al. |L'étape d'administration du médicament est identifiée comme la première source d'erreur médicamenteuse. La voie parentérale expose le patient à des risques supplémentaires par rapport à la voie orale. Un programme d’actions d’amélioration a été [...]Article
En 2017, 5,2% de la population française hospitalisée a présenté une infection nosocomiale (IN). Les équipes d’hygiène, dénommées localement unités d’hygiène hospitalière et d’épidémiologie (UHE), ont pour mission de surveiller, évaluer et forme[...]Article
G. Barbier ; J. Berthou ; S. Koeberle ; et al. |La conciliation médicamenteuse (CM) est une démarche qui vise à prévenir et intercepter les erreurs médicamenteuses ou divergences entre le traitement habituel du patient, d'une part, et son traitement hospitalier, d'autre part. Elle permet de d[...]Article
Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège[...]Article
La population pédiatrique est particulièrement exposée à un risque iatrogène médicamenteux élevé. C’est dans ce contexte qu’une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse à la sortie des services de pédiatrie du CHU de Besanço[...]