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Accident médicamenteuxSynonyme(s)Erreur d'administration du médicamentVoir aussi |
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Article
Certains médicaments sont connus pour être à risque d’évènement indésirable grave (EIG), non parce que les erreurs d’utilisation de ces médicaments sont plus fréquentes mais parce que ces erreurs ont des conséquences plus graves pour le patient.[...]Article
À l’hôpital, la dispensation de médicaments à des patients ambulatoires est destinée majoritairement à des patients atteints de pathologies chroniques, fragiles et polymédiqués. Ainsi, le processus de dispensation présente un risque iatrogène po[...]Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
Les troubles de la déglutition sont fréquents chez la personne âgée, notamment au sein de la population vivant en unité de soins de longue durée (USLD) ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). L'écrasement des [...]Article
Comment sécuriser l’accompagnement médicamenteux des patients polymédiqués de 65 ans et plus ? C’est l’objectif que se sont donné en 2020, dans le cadre de l’article 51, les promoteurs de l’expérimentation ville/hôpital Octave. Innovant en terme[...]Article
L'usage des médicaments est un challenge quotidien pour soigner les patients âgés. En 2007, une liste française de médicaments potentiellement inappropriés, dite Laroche, avait été mise à disposition. Une révision de cette liste était nécessaire[...]Article
Les patients âgés, de par leur fragilité, sont particulièrement à risque de réhospitalisations précoces évitables. Ces dernières sont délétères au niveau individuel : augmentation de la dépendance et du déclin physique, fonctionnel ou psychosoci[...]Article
La conciliation des traitements médicamenteux à la sortie d’hospitalisation permet d’assurer leur continuité lors du retour à domicile du patient hospitalisé. L’objectif de cette étude est de réaliser une cartographie des pratiques de la concili[...]Article
Malgré les recommandations, la prescription de médicaments potentiellement inappropriés (MPI) reste une cause de morbi-mortalité importante chez les personnes âgées (PA). Dans ce contexte, un processus d'évaluation et de sensibilisation aux pres[...]Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
La personne âgée institutionnalisée présente de nombreux facteurs de risque d’iatrogénie médicamenteuse (polypathologie, polymédication, déclin fonctionnel). Dans un EHPAD français, les prescriptions des résidents sont discutées depuis 2018 lors[...]Rapport
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2022
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Article
La formulation d’interventions pharmaceutiques (IP) lors de l’expertise pharmaceutique permet une sécurisation de la prise en charge médicamenteuse par la maitrise du risque iatrogène. L’objectif de ce travail est de réaliser une analyse qualita[...]Article
Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par [...]Article
L’étape de distribution des médicaments en pharmacie à usage intérieur (PUI) peut être source d’erreurs médicamenteuses (EM). L’objectif de cette étude est de mettre en place un programme de formation, évaluation et habilitation (FEH) du personn[...]Article
J. Perez ; A. Fournier-Bidoz ; M. PiquemaI ; et al. |Au sein du CHU Grenoble Alpes, l’ensemble des interventions pharmaceutiques (IP) effectuées dans le cadre de l’activité de dispensation à délivrance nominative est documenté dans l’observatoire Act-IP© (Société française de pharmacie clinique). [...]Rapport
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2021
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Ouvrage
Cet ouvrage s’intéresse à l’évolution des établissements de soins et de santé vers des établissements plus agiles, intégrés dans leurs environnements et performants. Il se présente en 3 parties d[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HK40/0201
- Localisation : Rennes | Cote : HK40/0201
Rapport
Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect ([...]Article
L’évaluation de la qualité du processus des préparations pharmaceutiques en conformité avec les Bonnes Pratiques de Préparations (BPP) a conduit à l’élaboration d’un outil d’audit et sa réalisation dans les quatre préparatoires de notre CHU. Un [...]Article
Claire Maurer ; Anne Dory ; Maxime Leroy ; et al. |Le secteur des préparations médicamenteuses du service pharmacie stérilisation est engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et est certifié ISO 9001:2015. Les précédentes analyses de risques effectuées ont conduit, en 2018,[...]Article
T. Poinsat ; M. Sitbon ; O. Ganansia ; et al. |La conciliation médicamenteuse d’entrée (CME) est une démarche essentielle lors d’hospitalisations non programmées, notamment après passage aux urgences, pour maîtriser le risque de divergence non intentionnelle (DNI) par méconnaissance des trai[...]Article
P.-F. Leclercq ; F. Visade ; C. Delecluse ; et al. |Le médecin généraliste et le pharmacien officinal sont peu intégrés à la prise de décisions lors de modifications thérapeutiques hospitalières. Une approche innovante interdisciplinaire ville-hôpital d’optimisation de la prise en charge médicame[...]Article
L. Mondet ; E. Housieaux ; Y. Khayat ; et al. |Les personnes âgées (PA) nécessitent une réévaluation régulière de leur prescription médicamenteuse afin d’éviter la présence de médicaments présentant un risque iatrogène élevé. Le Bilan de Médication (BM) réalisé à l’hôpital ou en officine est[...]Article
Les études nationales sur les événements indésirables liés aux soins de 2004 et 2009 (Eneis 1 et 2) ont montré que 4,5% des séjours hospitaliers étaient liés à un événement indésirable survenu en ville et que 40% de ceux-ci seraient évitables. U[...]Article
Suite à l’arrêté du 6 avril 2011, de nombreuses équipes pharmaceutiques élaborent des critères afin de prioriser l’analyse pharmaceutique des prescriptions les plus à risque iatrogène. L’objectif de cette étude comparative monocentrique est d’év[...]Rapport
Pour la quatrième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Il est composé de trois documents : -Un format co[...]Article
La maladie à coronavirus 19 s’est rapidement propagée dans le monde entier. Les pharmacies ont été largement impliquées dans la gestion de la surconsommation de nombreux médicaments et ont dû faire face aux risques de pénuries et d’erreurs médic[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) - 2020
Pour la quatrième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Il est composé de trois documents : -Un format co[...]Rapport
La Haute Autorité de santé (HAS) élabore un bilan annuel des déclarations d’évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) qu’elle a reçues, accompagné des préconisations [...]Article
Article
Les effets indésirables médicamenteux représentent une des principales causes évitables d’hospitalisation chez les sujets âgés. Il existe plusieurs listes de médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés, de même que de nombreuse[...]Article
M. Brun ; S. Zerguit ; E. Moutel ; et al. |L’écrasement des médicaments est une pratique fréquente dans les unités de soins mais elle présente des risques pour les patients (altération du médicament administré) et pour les soignants (risques professionnels). Un état des lieux des pratiqu[...]Article
G. Meyer ; A. Schwarzenbart ; M. Dupres ; et al. |L'étape d'administration du médicament est identifiée comme la première source d'erreur médicamenteuse. La voie parentérale expose le patient à des risques supplémentaires par rapport à la voie orale. Un programme d’actions d’amélioration a été [...]Article
G. Barbier ; J. Berthou ; S. Koeberle ; et al. |La conciliation médicamenteuse (CM) est une démarche qui vise à prévenir et intercepter les erreurs médicamenteuses ou divergences entre le traitement habituel du patient, d'une part, et son traitement hospitalier, d'autre part. Elle permet de d[...]Article
La population pédiatrique est particulièrement exposée à un risque iatrogène médicamenteux élevé. C’est dans ce contexte qu’une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse à la sortie des services de pédiatrie du CHU de Besanço[...]Article
C. Maurer ; J. Walther ; S. Roy ; et al. |Cette étude visait à dresser un bilan de la conciliation médicamenteuse (CM) déployée dans une unité d’hébergement de courte durée (UHCD) de 32 lits afin d’en optimiser l’organisation. Pour cela, un recueil a été réalisé sur deux mois : priorisa[...]Article
M. Vion ; C. Barbillon ; A. Fauchon ; et al. |Pour la semaine de la sécurité des patients (SSP) 2018, axée sur les erreurs médicamenteuses (EM), le centre hospitalier d’Alençon a souhaité développer un outil de simulation en santé innovant, ludique et pragmatique. L’objectif était de créer [...]Article
Afin d'améliorer les prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée au sein du CHU Amiens-Picardie, différentes actions ont été mises en place telles que la création d'un groupe de travail sur la juste prescription, le déploiement de la pha[...]Article
À partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins deux maladies chroniques est très fréquente. Aux risques liés à la polypathologie, s’ajoutent ceux liés à la polymédication et à la multiplicité de prescripteurs. Il existe des critères perme[...]Article
Les citoyens sont convaincus, lorsqu’ils reçoivent des services de santé, que les professionnels mettent tout en œuvre pour offrir des soins sûrs et de qualité. Toutefois, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (2016)[...]Ouvrage
Le gaspillage dans le domaine pharmaceutique se chiffre à plus de dix milliards d’euros par an. Un véritable scandale sanitaire et politique. Certes, les découvertes de ces cent vingt dernières a[...]
- Localisation : Rennes | Cote : FV20/0036
Article
Les conciliations d’entrée et de sortie présentent un intérêt certain dans le cadre des coopérations ville-hôpital. S’intéresser aux conciliations de transfert dans une même structure hospitalière s’avère tout aussi important. L’objectif de ce t[...]Article
Le CHU Sainte-Justine au Québec a formé un comité de gouvernance et de gestion des risques et assure la gestion d'un registre local des incidents et accidents médicamenteux (IAM). Cette étude a pour objectif de décrire ces IA déclarés au sein du[...]Article
Le circuit du médicament dans les pharmacies à usage intérieur (PUI) françaises est en constante évolution. On demande désormais aux pharmaciens d’être efficients et surtout de sécuriser ce circuit. À l’image des USA, des Pays Bas ou encore de l[...]Article
L’automatisation de la préparation des médicaments diminue les risques d’erreur sans les éliminer totalement. Mais le facteur humain reste important dans ce processus. Il est donc nécessaire d’analyser les évènements indésirables afin de renforc[...]Article
Les critères de Beers, depuis leur publication en 1991, sont une référence en matière de détection des prescriptions médicamenteuses inappropriées chez les patients âgés. Ils sont largement utilisés par les cliniciens, les chercheurs, les admini[...]