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Accident thérapeutiqueSynonyme(s)Accident iatrogène ;Accident médical ;Aléa iatrogène Aléa thérapeutique |
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Article
Certains médicaments sont connus pour être à risque d’évènement indésirable grave (EIG), non parce que les erreurs d’utilisation de ces médicaments sont plus fréquentes mais parce que ces erreurs ont des conséquences plus graves pour le patient.[...]Article
Depuis plusieurs années, le Réseau qualité des établissements de Bourgogne-Franche-Comté (RéQua) propose des formations à l’analyse des événements indésirables. Les apprenants en trouvent l’approche trop théorique et rapportent une difficulté d’[...]Article
À l’hôpital, la dispensation de médicaments à des patients ambulatoires est destinée majoritairement à des patients atteints de pathologies chroniques, fragiles et polymédiqués. Ainsi, le processus de dispensation présente un risque iatrogène po[...]Ouvrage
Retraçant l’histoire de la vaccination en France depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, au moment où se mettent en place les structures qui définissent aujourd’hui encore la santé publique,[...]Nouveauté
- Localisation : Rennes | Cote : DM00/0096
Article
Un atelier de formation portant sur l’utilisation d’un escape game pédagogique (EGP) sur la gestion du chlorure de potassium (KCl) a été créé avec deux objectifs : présenter le concept d’un EGP pour sensibiliser les professionnels de santé à une[...]Article
Le suivi d’indicateurs permet de détecter des résultats atypiques, potentiels reflets de problèmes de qualité ou de sécurité des soins. C’est le principe d’un dispositif de vigilance menant les professionnels à analyser leurs résultats et leurs [...]Article
Les troubles de la déglutition sont fréquents chez la personne âgée, notamment au sein de la population vivant en unité de soins de longue durée (USLD) ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). L'écrasement des [...]Article
Comment sécuriser l’accompagnement médicamenteux des patients polymédiqués de 65 ans et plus ? C’est l’objectif que se sont donné en 2020, dans le cadre de l’article 51, les promoteurs de l’expérimentation ville/hôpital Octave. Innovant en terme[...]Article
L'usage des médicaments est un challenge quotidien pour soigner les patients âgés. En 2007, une liste française de médicaments potentiellement inappropriés, dite Laroche, avait été mise à disposition. Une révision de cette liste était nécessaire[...]Article
Les patients âgés, de par leur fragilité, sont particulièrement à risque de réhospitalisations précoces évitables. Ces dernières sont délétères au niveau individuel : augmentation de la dépendance et du déclin physique, fonctionnel ou psychosoci[...]Article
La conciliation des traitements médicamenteux à la sortie d’hospitalisation permet d’assurer leur continuité lors du retour à domicile du patient hospitalisé. L’objectif de cette étude est de réaliser une cartographie des pratiques de la concili[...]Article
Dans le cadre de son programme d’action, la structure d’appui régionale à la qualité et à la sécurité des soins (Staraqs) d’Île-de-France a pour mission d’apporter un appui aux professionnels de santé déclarant des EIGS relatifs à des conduites [...]Article
Malgré les recommandations, la prescription de médicaments potentiellement inappropriés (MPI) reste une cause de morbi-mortalité importante chez les personnes âgées (PA). Dans ce contexte, un processus d'évaluation et de sensibilisation aux pres[...]Article
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont tenus de signaler aux autorités administratives tout événement indésirable grave. Une démarche qui permet d’éviter de répéter les mêmes erreurs et de renforcer la protection des publi[...]Article
Cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein d’une maison d’arrêt française
L’unité sanitaire en milieu pénitentiaire de la maison d’arrêt d’Angoulême est rattachée au centre hospitalier d’Angoulême. Le but de cette étude était de réaliser une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse au sein de la m[...]Article
Cet article revient sur le développement du protocole ALARM, une approche structurée de l'analyse des incidents cliniques, et de son extension publiée sous le nom de "London Protocol" qui peut être appliquée à tous les domaines des soins, y comp[...]Article
La personne âgée institutionnalisée présente de nombreux facteurs de risque d’iatrogénie médicamenteuse (polypathologie, polymédication, déclin fonctionnel). Dans un EHPAD français, les prescriptions des résidents sont discutées depuis 2018 lors[...]Article
Lecture critique de l'article "Insurance claims for wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person surgical errors: a retrospective study for 10 years" publié dans la revue Journal of Patient Safety de janvier 2023. Des événements in[...]Article
Malgré les prémisses d'un changement de culture après la publication du rapport "To err is human" en 1999, les erreurs dans le soin restent un sujet tabou. Lorsqu'un évènement indésirable survient, la première victime est le patient. Le professi[...]Rapport
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Article
Identifier des leviers d’amélioration en matière de facteurs organisationnels et humains par le biais d’une étude anthropologique au bloc opératoire. Voilà l’objet d’un travail entrepris par une équipe de chirurgiens ORL de l’hôpital Necker-Enfa[...]Dossier documentaire
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Service Documentation (Rennes, FRA) , 37p. , 2023/11Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, e[...]Ouvrage
La prise en charge des patients connaît d’importantes évolutions liées à la reconnaissance de leurs droits, au développement des obligations des professionnels et des établissements de santé, à l[...]
- Localisation : Rennes | Cote : LE00/0257
Ouvrage
L’expertise technique ne suffit pas pour être un acteur de santé performant. L’analyse d’incidents dans les industries à risque révèle le poids des facteurs organisationnels et humains, éléments [...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0041
Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2022
Pour la sixième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclaration[...]Ouvrage
Initialement centrée sur la prévention et le contrôle des maladies infectieuses, la surveillance épidémiologique a connu un essor considérable en France depuis une vingtaine d’années, devenant l’[...]
- Localisation : Rennes | Cote : BC00/0276
Article
La formulation d’interventions pharmaceutiques (IP) lors de l’expertise pharmaceutique permet une sécurisation de la prise en charge médicamenteuse par la maitrise du risque iatrogène. L’objectif de ce travail est de réaliser une analyse qualita[...]Article
Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. [...]Article
Plusieurs décisions de jurisprudence sont présentées et analysées dans ce panorama : -Activité libérale à l’hôpital : Précisions sur la répartition des responsabilités entre l’établissement hospitalier et le praticien intervenu à titre libéral ([...]Article
La fragilité des patients pris en charge à l’institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, la gravité des pathologies et les risques liés aux innovations et aux traitements peuvent rendre les événements indésirables associés aux soins r[...]Article
Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par [...]Article
L’étape de distribution des médicaments en pharmacie à usage intérieur (PUI) peut être source d’erreurs médicamenteuses (EM). L’objectif de cette étude est de mettre en place un programme de formation, évaluation et habilitation (FEH) du personn[...]Article
Depuis plus de dix ans, la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » fait partie du quotidien des professionnels travaillant dans les salles interventionnelles des établissements français. « Bien réalisée », elle améliore le travail [...]Article
Les systèmes de signalement des événements indésirables restent un élément important des démarches de gestion des risques dans les établissements de santé. Leur efficacité et leur efficience sont difficiles à démontrer, en particulier quand les [...]Article
Dans un contexte d'augmentation de la sensibilité aux risques et de développement de la socialisation du risque, le traitement indemnitaire du risque médical connaît certaines particularités. Les risques médicaux et leur réalisation ne sont pas [...]Article
L’étude Eneis 3 visait à suivre l’évolution de l’incidence des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins dans les établissements de santé entre 2009 et 2019. Cent vingt-trois EIG ont été identifiés lors du suivi de 4 825 patients s[...]Article
J. Perez ; A. Fournier-Bidoz ; M. PiquemaI ; et al. |Au sein du CHU Grenoble Alpes, l’ensemble des interventions pharmaceutiques (IP) effectuées dans le cadre de l’activité de dispensation à délivrance nominative est documenté dans l’observatoire Act-IP© (Société française de pharmacie clinique). [...]Article
G. Garré ; F. Cloître-Feillet ; E. Bultey ; et al. |Les revues de pertinence médicamenteuse sont proposées aux patients âgés polymédicamentés lors d’une révision globale de ses traitements afin de réduire le risque iatrogénique. Cependant, le manque de référentiel méthodologique rend difficile le[...]Article
Dominique Bonnet-Zamponi, coor. |Les soins ambulatoires sont ceux communément dispensés par la médecine de ville, alors que la chirurgie ambulatoire est pratiquée en établissement de santé. Le virage ambulatoire n'est pas seulement un transfert de l'hôpital vers la ville, il co[...]Article
Bérengère Legros, coor. ; Gérard Mémeteau, coor. ; Claude Évin ; et al. |La loi du 4mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été adoptée il y a vingt ans. Les « droits des malades » sont au cœur de ce dispositif adopté. Son objectif ambitieux était de restaurer la confiance dans[...]Article
Johanne Saison ; Olivier Renaudie ; Caroline Lantero ; Michel Borgetto, introd. |La loi du 4 mars 2002 comportait - outre celui relatif à la solidarité envers les personnes handicapées - trois grands titres consacrés à la démocratie sanitaire, à la qualité du système de santé et à la réparation des conséquences des risques s[...]Article
Plusieurs décisions de jurisprudence sont présentées et analysées dans ce panorama : -Définition de l’infection nosocomiale : le juge n’a pas à tenir compte de la cause de l’infection (Conseil d’État, 1er février 2022, n° 440852) -Des conséquenc[...]Article
En 2002, le législateur a bouleversé les règles d'assurance de la responsabilité civile des praticiens de santé, en créant des « trous » dans leurs couverture assurantielle. Si un fonds de réassurance (FAPDS) a été créé en 2012, il ne bénéficie [...]Ouvrage
Cet ouvrage est la trace pérenne et parfois approfondie des débats qui se sont déroulés à la Faculté de Droit de Nancy les 3 et 4 mars 2022 et ont permis de faire un bilan de 20 ans d’application[...]
- Localisation : Rennes | Cote : LE00/0253
Rapport
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]Ouvrage
Vingt ans après la publication de la loi du 4 mars 2002, de nombreuses manifestations ont eu lieu pour en dresser un bilan, aussi bien dans les universités que dans les revues spécialisées ou dan[...]
- Localisation : Rennes | Cote : LE00/0251
Ouvrage
Ce rapport présente une analyse des déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé et pose les principes de leur utilisation pour l’améliorat[...]
- Localisation : Rennes | Cote : HG30/0042
Rapport
Du fait de leur taille et des risques liés à leurs activités, les établissements de santé sont depuis longtemps impliqués dans la lutte contre les erreurs d’identité dont l’organisation est résum[...]Rapport
Le présent document a pour objet de donner des pistes d’organisation de la gestion des risques relatifs à l’identification des usagers dans les structures non hospitalières(SNH), terme proposé p[...]Rapport
Retour d’expérience national : Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – 2021
Pour la cinquième année, la Haute Autorité de Santé publie son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclara[...]