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Résumé :
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Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par ampoule d’1 ml et de la remplacer par une présentation pré-diluée de concentration 1 mg/ml, par ampoule de 10 ml. Afin de limiter la survenue d’erreurs médicamenteuses lors de ce changement, la conduite d’une analyse de risques a priori de type Amdec (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) associant les professionnels concernés a été proposée. Après étude de l’ensemble du processus qui a permis d’identifier 6 étapes découpées en 24 tâches, l’analyse de risque a décelé 50 défaillances possibles. La criticité des tâches a été évaluée de 2 à 18 (moyenne à 8). Les actions préventives identifiées ont été regroupées en 6 axes : rétroplanning des étapes, check-list pharmacie, identification optimale et conforme du stock de médicaments dans le coffre à stupéfiants, définition des missions et désignation du référent soignant pour le déploiement dans chaque unité de soins, création des supports de communication, et contact avec les services utilisant de la morphine par voie sous-cutanée afin de s’assurer de ne pas introduire un nouveau risque d’erreurs. (R.A.)
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