Titre : | Vingt-cinq évènements indésirables graves au bloc opératoire que l’on aurait pu éviter… (2020) |
Titre original: | Twenty-five surgical never events that could have been avoided… |
Auteurs : | Philippe Cabarrot ; Philippe Chevalier ; Zineb Messarat-Haddouche ; et al. |
Type de document : | Article |
Dans : | Risques et qualité en milieu de soins (vol. 17, n° 3, septembre 2020) |
Pagination : | pp.143-152 |
Langues: | Français |
Mots-clés : | Evènement indésirable associé aux soins ; Checklist ; Sécurité du patient ; Evènement indésirable grave ; Erreur ; Facteur erreur ; Accident thérapeutique ; Bloc opératoire ; Chirurgie ; Risque ; Mesure risque ; Réduction risque ; Qualité soins |
Résumé : | Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège opératoire et d’oubli de matériel médical. Cet article analyse en détail ces évènements, leurs causes profondes et les barrières qui ont été défaillantes, au premier rang desquelles une mauvaise utilisation voire une non-utilisation de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire (CL/BO). (R.A.) |
Exemplaires (1)
Code-barres | Cote | Support | Localisation | Section | Disponibilité |
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098659 | RIS | Périodique | Rennes | Magasin | Empruntable Disponible |