Titre :
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Le transfert d'un patient d'un service à un autre : conséquences de la confrontation entre deux mondes sur la sécurité des soins. (2009)
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Auteurs :
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A. VACHER ;
N. AMAMOU ;
et al. ;
E. STAINMESSE
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Type de document :
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Article
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Dans :
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Risques et qualité en milieu de soins (vol. 6, n° 2, Juin 2009)
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Pagination :
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120-123
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Langues:
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Français
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Mots-clés :
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France
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Transfert sanitaire
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Service
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Hôpital
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Transmission données
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Infirmier
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Dossier soins infirmiers
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Sécurité
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Continuité soins
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Résumé :
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Le transfert d'un patient d'un service hospitalier à un autre est reconnu comme une période de fragilité pour la continuité des soins, avec un risque important de survenue d'erreur pouvant compromettre la sécurité du patient. Le cas clinique présenté ici illustre quelques-unes des difficultés de cette étape cruciale. Un événement indésirable survenu au décours du transfert d'un patient entre le service de réanimation et celui de chirurgie orthopédique a été signalé au gestionnaire de risque de l'hôpital par un médecin anesthésiste-réanimateur. Il s'agit de douleurs ostéo-articulaires non traitées, suite à une interruption durant quatre heures de l'analgésie autocontrôlée par le patient au moyen d'une pompe à morphine. Une analyse approfondie de cet événement a été réalisée en utilisant le protocole d'analyse des incidents et accidents médicaux ALARM [3]. Cette analyse a été conduite par un binôme médecin - gestionnaire de risque de l'hôpital, avec visites dans les services concernés et entretiens structurés avec les différents acteurs impliqués dans l'événement (infirmières, cadres de soins, médecins).
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