RAPPORT D'INFORMATION N° 186 - MISSION EFFECTUEE DU 11 AU 13 SEPTEMBRE 1997, CHARGEE D'ETUDIER L'ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS ET L'EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE AU DANEMARK

MM. Jean-Pierre FOURCADE, Jacques BIMBENET, Paul BLANC, Charles DESCOURS, Guy FISCHER, Claude HURIET, René MARQUES, Mme Gisèle PRINTZ et M. Bernard SEILLIER, Sénateurs

Table des matières

• TRAVAUX DE LA COMMISSION
• PROGRAMME DE LA MISSION
  • I. UN SYSTÈME PUBLIC LARGEMENT DÉCENTRALISÉ
    • 1. Une organisation largement décentralisée
      • a) Le ministère de la santé
      • b) Les régions ou comtés
      • c) Les municipalités
    • 2. Un système fondé sur la gratuité des soins de base
      • a) Le rôle central du généraliste
      • b) Un libre choix marginal
    • 3. Un financement par l'impôt
  • II. DEUX INTERROGATIONS
    • 1. Consensus et inquiétudes
      • a) Un degré de satisfaction élevé
      • b) Une stagnation de l'espérance de vie
    • 2. Maîtrise des dépenses et listes d'attente
      • a) Un réel effort de maîtrise des dépenses
      • b) La question lancinante des listes d'attente dans les hôpitaux
• ANNEXE 1
  -
  LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRÉS
• ANNEXE 21111 Intervention devant la délégation sénatoriale de Melle Lisa Schultz, conseiller spécial au ministère des Affaires sociales (jeudi 11 septembre 1997).
  -
  L'ACTION EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES

N° 186

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1997-1998

Annexe au procès-verbal de la séance du 17 décembre 1997.

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1), à la suite d'une mission effectuée du 11 au 13 septembre 1997, chargée d'étudier l'organisation du systéme de soins et l'évolution des dépenses de santé au Danemark ,

Par MM. Jean-Pierre FOURCADE, Jacques BIMBENET, Paul BLANC, Charles DESCOURS, Guy FISCHER, Claude HURIET, René MARQUES, Mme Gisèle PRINTZ et M. Bernard SEILLIER,

Sénateurs.

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Claude Huriet, Bernard Seillier, Louis Souvet, vice-présidents ; Jean Chérioux, Charles Descours, Roland Huguet, Jacques Machet, secrétaires ; François Autain, Henri Belcour, Paul Blanc, Mmes Annick Bocandé, Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Mme Dinah Derycke, M. Jacques Dominati, Mme Joëlle Dusseau, MM. Alfred Foy, Serge Franchis, Alain Gournac, André Jourdain, Jean-Pierre Lafond, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain , Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Réunie le mercredi 17 décembre 1997, sous la présidence de M . Jean-Pierre Fourcade, président , la commission a entendu une communication de celui-ci sur la mission effectuée, du 11 au 13 septembre 1997, au Danemark par une délégation de la commission chargée d'étudier l'organisation du système de soins et l'évolution des dépenses de santé dans ce pays .

Après avoir rappelé que cette délégation, qu'il présidait, se composait de MM Jacques Bimbenet, Paul Blanc, Charles Descours, Guy Fischer, Claude Huriet, René Marquès, Mme Gisèle Printz et M. Bernard Seillier, M. Jean-Pierre Fourcade, président, a rappelé trois caractéristiques principales du système danois.

La première caractéristique est une forte décentralisation : les comtés jouent un rôle déterminant dans le système de santé ; ils gèrent le secteur hospitalier et les services de santé primaires : rémunération des généralistes et spécialistes, remboursement des dépenses de médicaments.

La deuxième caractéristique est la gratuité des soins de base.

Cette gratuité est en quelque sorte " sous contrainte " puisqu'elle suppose une inscription sur la liste d'un généraliste : 98 % des Danois sont inscrits chez un généraliste qu'ils peuvent choisir initialement dans un rayon de 10 km autour de leur domicile. Le généraliste est ainsi le point de passage obligé pour l'accès aux spécialistes et à l'hôpital. Une possibilité de libre consultation est toutefois ménagée au sein du secteur public : 2 % des Danois ne sont pas inscrits chez un généraliste et peuvent -mais à titre onéreux- consulter celui ou ceux de leur choix ; de même peuvent-ils consulter directement un spécialiste.

La troisième caractéristique du système danois est un financement par l'impôt, essentiellement la quote-part de l'impôt sur le revenu perçu par les comtés.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a souligné, à cet égard, l'importance des prélèvements obligatoires au Danemark (52 % du produit intérieur brut) et leur concentration sur les ménages : les impôts sur le revenu et le patrimoine représentent plus de 30 % du produit intérieur brut (PIB) contre 13 % en moyenne pour les pays de l'Union européenne.

Puis, le président a fait part des principales observations qui se dégageaient de la mission de la délégation au Danemark.

Il a tout d'abord souligné le consensus dont semble bénéficier le système de la part des 5 millions de Danois.

Il a ainsi noté que parmi les Européens, les Danois se considèrent -et de loin- comme les mieux portants. De même, il a observé leur attachement à la gratuité et l'égal accès aux soins.

Mais il a indiqué que parallèlement, la délégation avait constaté une inquiétude quant à la stagnation de l'espérance de vie. Ainsi, le Danemark qui était, en 1972, tout à fait en tête des pays européens se retrouve vingt ans plus tard dans les derniers rangs.

Puis, M. Jean-Pierre Fourcade, président, a analysé l'impact de la politique de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé. La délégation avait observé avec beaucoup d'intérêt les performances du Danemark dans ce domaine : en pourcentage du PIB, les dépenses de santé au Danemark n'ont pratiquement pas évolué au cours des vingt-cinq dernières années alors qu'elles ont fortement progressé dans les autres pays.

Toutefois, cette constatation lui a semblé devoir être assortie de trois observations.

Cette performance doit être appréciée en premier lieu au regard du champ statistique retenu. On peut estimer très grossièrement entre 1 et 1,5 point de PIB, les dépenses notamment en faveur des personnes âgées qui, au Danemark, correspondent au " bien-être social " et qui, dans les autres pays, relèvent des dépenses de santé.

En second lieu, cette maîtrise de l'évolution des dépenses totales de santé s'est traduite par une part accrue de la prise en charge par les malades eux-mêmes. Ces dépenses restant à la charge des malades (médicaments notamment) ont ainsi progressé de 42 % entre 1980 et 1995 contre 12,6 % pour les dépenses publiques.

Enfin, la maîtrise des dépenses de santé s'est traduite par l'apparition de listes d'attente dans les hôpitaux pour les examens et les interventions.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a cité sur ce point les " objectifs " de l'hôpital public régional de Gentofte : traiter un patient quatre mois et sept jours après la réception de la lettre du généraliste adressant ce patient à l'hôpital.

Il a estimé que cette situation conduisait à une interrogation sur la décentralisation du système de santé. En effet, face aux listes d'attente, des enveloppes budgétaires spécifiques ont été débloquées par l'Etat pour financer les priorités qu'il définit lui-même. La multiplication de dotations spécifiques remet toutefois en cause le rôle des comtés dans la gestion du secteur hospitalier et menace en définitive la structure décentralisée du système de santé.

Enfin, il a observé que la relative pénurie des ressources de l'hôpital public, face au problème des listes d'attente, n'avait pas pour autant permis l'émergence d'une offre alternative privée qui ne représente environ que 0,2 % des lits d'hôpitaux.

Rendant compte de la visite de la délégation dans un des rares hôpitaux privés du Danemark, M. Jean-Pierre Fourcade, président, a souligné que le secteur privé était moins un complément de l'hôpital public qu'un moyen, par la sous-traitance, de résorber très ponctuellement des listes d'attente trop longues.

Concluant son propos, il a indiqué qu'en dépit de sa brièveté, due aux contraintes du calendrier parlementaire français, la mission de la commission lui avait permis de mieux percevoir les performances du système danois mais également les problèmes qu'il doit résoudre. Il a estimé que les enseignements qui peuvent en être tirés sont limités par les caractéristiques tant géographiques que démographiques d'un pays de dimension modeste et qui apparaît de surcroît très homogène dans ses modes de pensée.

M. René Marquès, soulignant la difficulté qu'il y avait à comparer les systèmes français et danois, a fait part de son sentiment que les Danois se contentaient de prestations a minima dans le domaine de la santé, et qu'ils n'étaient pas à même, de surcroît, de comparer l'offre publique et une offre privée quasi-inexistante dans le domaine hospitalier.

M. Charles Descours a insisté sur l'importance du consensus social au Danemark face à des situations tels le poids des prélèvements obligatoires ou l'existence de listes d'attente dans les hôpitaux, situations qui provoqueraient dans nombre de pays et, notamment le nôtre, de vives réactions.

Mme Gisèle Printz a également souligné que les Danois semblaient accepter facilement les contraintes que comportait l'organisation de leur système de santé, mais elle a constaté également que ce système présentait le mérite de ne laisser personne au bord du chemin.

M. Serge Franchis s'est montré surpris par l'évolution de l'espérance de vie au Danemark et s'est interrogé sur les conséquences que pouvait entraîner une telle situation sur l'évolution des dépenses de santé.

M. Bernard Seillier a manifesté le souci que la commission puisse suivre l'évolution du système danois qui lui a semblé comporter, à terme, des éléments d'évolution notamment quant au rôle du secteur privé.

M. Claude Huriet a souligné les difficultés qui avaient été celles de délégations pour rencontrer et entendre le point de vue des médecins, et estimé que le consensus autour du système de santé était, probablement pour partie, imputable à la décentralisation qui rapproche les décideurs des usagers ; il a fait part de sa conviction quant au développement à terme d'un secteur privé hospitalier dès que seraient surmontées les résistances tant économiques qu'idéologiques qui s'y opposent actuellement.

En conclusion, M. Jean-Pierre Fourcade, président, a considéré qu'il était toujours fructueux de mieux connaître les expériences étrangères notamment dans le cadre européen et a estimé que le système danois comportait des aspects positifs, telle la décentralisation, qui lui a semblé être un élément facilitant le consensus social, mais également des éléments de blocage.

A l'issue de cet échange de vues, la commission a approuvé la publication du rapport d'information.

Mesdames, Messieurs,

La convocation du Parlement en session extraordinaire à compter du 15 septembre 1997 a conduit la commission des Affaires sociales à réduire la durée de la mission qu'elle avait initialement projeté d'accomplir au Danemark et aux Pays-Bas pour étudier, dans ces deux pays voisins appartenant à l'Union européenne, l'organisation des systèmes de soins et l'évolution des dépenses de santé.

Limitée à un déplacement au Danemark du 11 au 13 septembre, cette mission, pour brève qu'elle a été, n'en a pas moins permis à ses membres de mieux mesurer les caractéristiques d'un système de santé profondément différent de celui que nous connaissons dans notre pays.

En effet, le système danois est caractérisé par une offre de soins largement dominée par l'offre publique, un financement par l'impôt et une large décentralisation.

Le contexte dans lequel il s'inscrit est marqué par le poids des dépenses publiques et celui symétrique des prélèvements obligatoires qui caractérisent les économies relevant du " modèle scandinave ".

Comme l'ont rappelé les différents interlocuteurs de la délégation sénatoriale, le fonctionnement du système danois ne saurait en outre être apprécié sans une claire conscience que le Royaume du Danemark est un petit pays ^{1( * )} de 43.000 km ² et de 5 millions d'habitants.

*

La délégation tient à remercier très vivement l'ensemble des personnalités qui l'ont reçue, pour la qualité de leur accueil et, en premier lieu, Mme Ulla Broen, chargée de mission à la direction des relations internationales du ministère des Affaires sociales, qui a accompagné la mission tout au long de son séjour au Danemark.

Elle souhaite remercier particulièrement Son Excellence M. Jacques Alain de Sedouy, ambassadeur extraordinaire et plénipotentiaire de France au Danemark, ainsi que M. Philippe Dupont, premier conseiller, pour la part déterminante qu'ils ont prise à l'élaboration du programme et au bon déroulement de la mission.

Sa gratitude s'adresse également à Son Excellence M. Peter Dyvig, ambassadeur extraordinaire et plénipotentiaire du Danemark à Paris, ainsi qu'à Mme Anne-Mette Vesterguard, premier secrétaire, pour l'aide précieuse qu'ils ont apportée à la préparation de la mission.

*

* *

PROGRAMME DE LA MISSION

Jeudi 11 septembre

10 h 00 Séance de travail avec les hauts fonctionnaires du Ministère des
Affaires sociales et du Ministère de la Santé :

. M. Ib. VALSBORG, Secrétaire permanent du Ministère de la Santé

. M. Thomas BURNER, vice-Secrétaire permanent du Ministère des
Affaires sociales

. Mme Lisa SCHULTZ, Conseiller spécial

. M. Poul VORRE, Directeur des Relations internationales

. Mme Ulla BROEN, Direction des relations internationales

. M. John Erik PEDERSEN, Chef de division - Ministère de la Santé

12 h 30 Déjeuner, à l'invitation du Ministère des Affaires sociales, au Restaurant du Parlement

14 h 00 Réunion avec les membres des Commissions parlementaires de la Santé et des Affaires sociales :

. Mme Ester LARSEN, Présidente de la Commission de la Santé
(Libéral)

. M. Bjorn ELMQVIST, député radical

. M. Kjeld RAHBAEK-MOLLER, député socialiste-populaire

. Mme Karen HOJTE-JENSEN, députée conservateur

. M. Per LARSEN, Secrétaire de la Commission de la Santé

. Mme Nelly TERLAAK, Secrétaire de la Commission des Affaires
sociales

17 h 00 Réception à l'Ambassade de France

Vendredi 12 septembre

9 h 35 Départ pour la municipalité de BALLERUP, à une quinzaine de kilomètres de Copenhague

10 h 00 Accueil à l'Hôtel de ville de Ballerup par Mme Ruth BERGQVIST,
Maire-Adjoint, Présidente de la Commission des Affaires sociales et
de la santé.

Exposé de M. Uffe STORMGAARD, Secrétaire général, sur
l'organisation des services municipaux.

Exposé de M. Niels ANDERSEN sur les orientations de la
municipalité en matière de retraites, de services aux personnes âgées
et des modes de financement.

Exposé de Mme Lilian ANDERSEN sur le paiement de pensions aux
résidents des maisons de retraites et le paiement des services rendus
dans le cadre du maintien à domicile

11 h 30 Déjeuner à l'invitation de la Municipalité de BALLERUP

12 h 30 Visite d'un centre pour personnes âgées et handicapées, comprenant
quatorze appartements de deux ou trois chambres, une unité de soins
(thérapie et physiothérapie) et un café ouvert à l'ensemble des
habitants âgés ou malades de la commune

Entretien avec Mme Suzan MORGENSTEN, responsable de ce
centre

14 h 00 Entretien avec M. Joergen IVERSEN, Directeur de l'Association des Médecins spécialistes (Copenhague)

16 h 30 Visite de l'hôpital privé HAMLET à Frederiksberg, municipalité
résidentielle contiguë à Copenhague

Entretien avec le Directeur, M. Finn DAMGAARD PEDERSEN, et
visite services de soins.

Samedi 13 septembre

9 h 30 Visite à l'hôpital régional de GENTOFTE

Accueil par Mme Birthe HYLSTRUP, Présidente de la Commission
des hôpitaux de la région de Copenhague.

Exposé sur le système danois de soins, la distribution des tâches et la
coopération entre hôpitaux, municipalités et médecins généralistes
par M. Asger HANSEN, Directeur de l'hôpital.

Autres intervenants :

. M. Frank VILHELMSEN, directeur des hôpitaux de la région,

. M. Jens-Christian GOTRIK, médecin en chef,

. Mme Bente WENNERBERG, infirmière en chef

Visite de différents services de l'hôpital.

12 h 30 Déjeuner à l'hôpital de GENTOFTE.

I. UN SYSTÈME PUBLIC LARGEMENT DÉCENTRALISÉ

Le système de santé danois est caractérisé par une offre publique prédominante et une organisation des soins largement décentralisée.

1. Une organisation largement décentralisée

Trois niveaux d'administration interviennent dans le système de santé : l'Etat, les régions et les municipalités. Le rôle des régions qui gèrent notamment le secteur hospitalier mais également la médecine ambulatoire est prédominant.

a) Le ministère de la santé

Il revient au niveau national de promouvoir, coordonner et contrôler le système de santé. Le ministère de la santé est aussi responsable de la législation dans le domaine de la santé et du contrôle du système sanitaire.

Il gère et il anime un certain nombre de structures qui lui sont rattachés :

- le service national de santé qui joue un rôle consultatif et de contrôle en ce qui concerne les différentes fonctions sanitaires du Gouvernement central et des autorités locales ;

- la direction générale des denrées alimentaires qui s'occupe des problèmes liés à la composition, aux additifs et à la pollution des aliments mais également de la politique de la nutrition ; elle dispose, à ce titre, des ses propres laboratoires ;

- l'institut danois d'épidémiologie clinique responsable des enquêtes épidémiologiques et statistiques ;

- le comité des plaintes des patients , organisme indépendant chargé d'examiner les plaintes des patients suite à des fautes professionnelles commises par le personnel du secteur de la santé ;

- le conseil ethnique dons les membres sont nommés pour partie par le Gouvernement, pour partie par le Parlement ;

- le conseil de promotion de la santé , dont la tâche est de suivre l'évolution de la promotion de la santé et de faire des propositions dans ce domaine ;

- le conseil des nuisances tabagiques , composé d'experts indépendants dont la tâche consiste, semble-t-il, à soutenir les efforts pour limiter les nuisances de l'usage du tabac et ses effets nocifs.

Le ministère de la santé gère également l'hôpital national universitaire (Copenhague), l'institut national du sérum et a la responsabilité directe de gestion du système de santé au Groenland.

L'Etat n'intervient donc directement que pour une très faible part dans le financement des dépenses de santé (essentiellement le remboursement des frais médicaux encourus par les marins...).

En outre, les structures de l'administration centrale font apparaître au côté du ministère de la santé, le ministère du travail, le ministère des affaires sociales ainsi que le ministère des impôts et taxes qui interviennent largement dans le domaine de la protection sociale.

Il est d'ailleurs significatif d'observer que l'actuel gouvernement danois ne dispose pas d'un ministre de la santé mais que ce portefeuille se cumule avec celui de l'intérieur.

Il est également significatif d'observer que le programme de la mission sénatoriale, en dépit de son objet résolument tourné vers les problèmes de santé, a été organisé en liaison avec le ministère des affaires sociales et non avec celui de la santé.

b) Les régions ou comtés

Le Danemark est divisé en 14 comtés, auxquels il convient d'ajouter la municipalité de Copenhague et celle limitrophe de Frederiksberg qui ont un statut à part (à la fois comté et municipalité) et qui, dans le domaine hospitalier, constituent une entité autonome.

⁽¹⁾ Hors municipalités de Copenhague et Frederiksberg

La population moyenne des comtés est d'environ 300.000 habitants avec de fortes différences selon les comtés. La population du comté de Copenhague atteint ainsi plus de 600.000 habitants.

Les comtés occupent une place centrale dans le système de santé. Ils sont chargés du secteur des hôpitaux, y compris des hôpitaux psychiatriques depuis 1977, ainsi que de la gestion des services de santé dits primaires (rémunération des généralistes et spécialistes, remboursement des dépenses de médicaments, etc.).

Les budgets régionaux supportent donc l'essentiel des dépenses publiques de santé réparties entre le secteur hospitalier (75 %) et les services de santé primaires (25 %). Corrélativement, plus de la moitié des budgets régionaux sont consacrés aux dépenses de santé. Relèvent ainsi des comtés, les 82.000 personnes salariées employées dans les hôpitaux dont 9.000 médecins et 26.000 infirmières.

Les comtés, de ce fait, ont un rôle de coordination du système de santé entre les hôpitaux, les médecins libéraux et les communes qui prend la forme dans chaque comté d'un " comité central de liaison de la santé " et au niveau de chaque secteur desservi par un hôpital régional, d'un " comité en concertation " réunissant les représentants de l'hôpital et ceux des médecins libéraux et des communes.

Dotés de conseils élus au suffrage universel pour quatre ans, les comtés sont financés par les impôts locaux (quote-part de l'impôt sur le revenu et impôts fonciers) ainsi que par une dotation globale de l'Etat calculée sur la base de critères à la fois démographiques, géographiques et économiques.

Les comtés disposent donc en principe d'une large autonomie pour fixer le niveau de service offert et, en contrepartie, le poids de la pression fiscale.

L'évolution des dépenses des collectivités locales, mais également leur responsabilité dans l'évolution des prélèvements obligatoires, est ainsi une question centrale pour la gestion des finances publiques au Danemark.

L'autonomie des collectivités locales en matière de dépenses et d'impôts se combine, en effet, avec un système d'accord annuel conclu avec l'administration centrale fondé sur une évaluation des tendances des dépenses et des recettes au cours de l'année à venir et définissant, le cas échéant, les moyens de compenser un déficit de recettes, notamment grâce aux dotations globales versées par l'Etat qui représentent environ 15 % en moyenne des recettes des collectivités locales.

Observant les difficultés rencontrées par les collectivités locales pour maîtriser leurs dépenses et leurs recettes, l'OCDE ^{2( * )} s'interroge " sur la viabilité du système actuel d'accords " qu'elle qualifie de " totalement volontaire ".

c) Les municipalités

Au nombre de 275 (soit en moyenne 18.000 habitants par commune), les municipalités qui ont, comme les comtés, à leur tête des conseils élus et compétence pour lever l'impôt, ont un large éventail de responsabilités dans le domaine de la protection sociale, notamment dans le domaine de l'action en faveur des personnes âgées.

Dans le domaine de la santé, leurs interventions sont de moindre ampleur : elles sont responsables des services d'infirmière à domicile et d'un certain nombre de programmes préventifs ainsi que des services scolaires médicaux et dentaires.

2. Un système fondé sur la gratuité des soins de base

La plupart des services de santé sont assurés gratuitement par les comtés et les municipalités. Tous les services hospitaliers et les services de santé municipaux sont gratuits, comme le sont les soins dispensés par les généralistes et les spécialistes exerçant en clientèle privée. Les patients ne participent aux coûts que pour certaines prestations relevant du régime de remboursement des soins médicaux, comme les médicaments, services dentaires et services de kinésithérapie destinés à des malades non hospitalisés. Tous les résidents permanents au Danemark ont droit à ces services et à ces remboursements.

a) Le rôle central du généraliste

Près de 98 % des Danois sont inscrits chez un généraliste, praticien libéral qui joue le rôle du " portier " du système de santé (" gatekeeper ").

Cette inscription est obligatoire pour bénéficier de la gratuité des soins. La consultation de ce généraliste est un préalable nécessaire pour consulter un spécialiste. C'est également le généraliste qui adresse les patients à l'hôpital.

Les 3.800 généralistes danois représentent une densité par habitant inférieure à la plupart des pays européens. Cet écart est encore plus net, compte tenu du filtrage opéré par le généraliste, pour les 900 spécialistes exerçant en cabinet.

Pour mémoire, on rappellera que 9.200 médecins, salariés, exercent dans les hôpitaux publics.

Généralistes en activité (densité pour 10.000 habitants)

Source : OCDE Santé 1997

Spécialistes en activité (densité pour 10.000 habitants)

Source : OCDE Santé 1997

Un généraliste a, en moyenne, 1.600 patients sur sa liste. Il peut la clore quand elle a atteint un volume minimum (1.300 patients). A contrario, les autorités (la municipalité qui gère les listes) doivent faire cesser les inscriptions lorsqu'une liste enregistre plus de 2.000 patients.

Les consultations étant gratuites, le généraliste est rémunéré directement par le comté, en partie suivant la formule de la capitation (forfait par patient inscrit), en partie en fonction du nombre d'actes ^{3( * )} . La part respective de la capitation et du paiement à l'acte dans les revenus du généraliste est environ de 35 % pour la première et de 65 % pour le second. Selon les interlocuteurs de la délégation, ce dosage est un équilibre entre une " fonctionnarisation " du praticien en cas de rémunération uniquement en fonction du nombre de patients inscrits et a contrario , la multiplication d'actes inutiles (le " rinçage d'oreille " a été ainsi cité) en cas de rémunération uniquement à l'acte.

Toutefois, cet équilibre est également assorti, dans les conventions ^{4( * )} passées entre les comtés et les médecins, de règles relatives aux " horaires d'ouverture " et aux contraintes de garde (deux fois par mois environ).

La question de la liberté d'installation des médecins a été posée à plusieurs reprises par la délégation. Bien que le principe d'une telle liberté ait été affirmé, il est évident que l'exercice en cabinet dépend de l'accord du comté.

Sans un tel accord, le praticien ne pourrait pas être rémunéré pour les consultations gratuites ou ses patients remboursés en cas de prise en charge partielle.

Il semble toutefois que, pour des spécialités très étroites (notamment chirurgie plastique), une telle situation existe, en marge donc du système. Dans la pratique, l'installation des médecins se fait essentiellement par la reprise ou le rachat de cabinets existants.

Dans une zone donnée, (10 km autour du domicile du patient), le choix initial par le patient de son généraliste est donc libre sous la double réserve mentionnée précédemment (listes closes par décision du généraliste ou des autorités).

Les patients peuvent changer périodiquement de généraliste, tous les ans ou tous les six mois selon les sources.

La délégation n'a pas eu toutefois d'information statistique sur la fréquence des changements d'inscription.

Les Danois insistent davantage sur la relation de confiance établie avec le généraliste. Selon le ministre de la santé, " les familles ont souvent le même médecin de famille pendant des années ce qui permet au médecin d'obtenir une connaissance approfondie des conditions sociales et de l'état de santé de la famille ^{5( * )} ".

En outre, le consultation gratuite d'un autre généraliste est autorisée en cas de séjour temporaire en dehors de la circonscription du généraliste sur la liste duquel le patient est inscrit et en cas, naturellement, d'accident ou de maladie soudaine.

b) Un libre choix marginal

Les Danois gardent une possibilité, au sein même du système public, d'une liberté de consultation de leur médecin généraliste ou spécialiste.

En effet, parallèlement au " secteur 1 " décrit ci-dessus, existe un " secteur 2 " qui permet de consulter le généraliste de son choix sans inscription préalable. Mais dans cette hypothèse, le patient quitte le système de soins gratuit et de tiers payant : il doit acquitter le prix de la consultation et ne bénéficie que d'un remboursement partiel (sur la base d'un " tarif de responsabilité " hors " dépassement d'honoraire demandé par le médecin "). De même, il ne peut recourir gratuitement au médecin de garde (en dehors des heures ouvrables).

Les patients du " groupe 2 " peuvent accéder également directement au spécialiste de leur choix sans lui être adressés par un généraliste. Dans ce cas également, la gratuité cesse et le remboursement de la consultation n'est que partiel.

La répartition des patients entre les groupes 1 et 2 s'effectuait jusqu'en 1976 sur la base d'un critère financier (revenu du patient). Depuis cette date, les Danois choisissent entre les deux secteurs. De fait, le secteur 2 est devenu marginal (2 % de la population environ).

L'accès aux autres professions de santé n'est pas enserré dans des contraintes similaires à celles gouvernant le choix du généraliste ou du spécialiste.

Ainsi en est-il pour les 3.800 dentistes ou encore, plus curieusement, les 250 chiropracteurs que comporte le système de santé danois. Mais, en contrepartie, ces soins ne sont remboursés que partiellement.

Le cas des soins prodigués par les 1.400 physiothérapeutes représente un régime intermédiaire : ils doivent être prescrits par un généraliste et ne sont remboursés que partiellement.

S'agissant de l'accès au système hospitalier pour examen ou traitement, il passe, comme on l'a vu, par la consultation préalable du généraliste (sauf cas d'urgence naturellement).

Le choix de l'hôpital s'effectue selon un critère géographique. Chaque hôpital dessert un secteur du comté.

Toutefois, depuis 1993, la possibilité a été ouverte aux malades " dans certaines limites " de choisir l'hôpital dans lequel ils souhaitent être traités. Ce choix (qui entraîne toutefois la non prise en charge des frais de transport) s'opère au sein des hôpitaux publics de même niveau de spécialisation. Il semble que cette possibilité soit liée, pour partie, à la question des listes d'attente pour les admissions dans les hôpitaux (voir ci-dessous).

L'accès à l'hôpital public étant gratuit, l'égalité de traitement y est totale. Le système ne connaît pas de lits " privés ". De même n'est-il pas possible d'obtenir des prestations différentes ou supplémentaires moyennant paiement. Ainsi en est-il notamment des chambres individuelles.

Quant au choix d'un hôpital privé, il ne peut être que marginal compte tenu du nombre symbolique de lits que représente le secteur privé (0,2 % environ) et ne donne lieu à aucune prise en charge, ne serait-ce que partielle ^{6( * )} .

Ainsi la gratuité des soins se traduit logiquement par des contraintes pesant sur le choix du praticien. Cette contrainte ne peut être levée, en tout ou partie, que moyennant un effort financier souvent important du patient.

Cette gratuité sous contrainte est de surcroît limitée à la " chaîne " généraliste-spécialiste-hôpital.

Le recours aux autres professions de santé (notamment les dentistes) ne fait l'objet que d'une prise en charge partielle.

Il en est de même du remboursement des médicaments prescrits pour lesquels existe un ticket modérateur de 25 % ou de 50 % selon les médicaments. Depuis 1993, le remboursement se fait de surcroît sur la base du prix médian des deux produits les moins chers du groupe générique correspondant disponible sur le marché.

Aussi, la part des dépenses restant à la charge des malades est-elle passée au cours des quinze dernières années de 15 à 18 % du total des dépenses de santé (voir ci-dessous la maîtrise des dépenses de santé).

santé - Etude de 17 pays de l'OCDE.

3. Un financement par l'impôt

Le financement de l'assurance maladie et plus généralement de la protection sociale est assuré par l'impôt.

Selon l'OCDE ^{7( * )} " la composition des recettes des administrations publiques est très différente de celle des autres pays de l'OCDE, le Danemark étant l'un des rares pays pour lesquels plus de la moitié des recettes totales proviennent des impôts sur le revenu et sur les plus-values. En outre, cette fiscalité frappe surtout les ménages, la part de l'impôt sur les sociétés dans le PIB étant proche de la moyenne. Le Danemark se classe néanmoins parmi les pays de l'OCDE qui ont la fiscalité indirecte la plus lourde. En revanche, les cotisations de sécurité sociale se situent sur le plan international à un niveau très faible et elles sont acquittées presque exclusivement par les salariés ".

Ainsi, les impôts représentent au Danemark 97 % des prélèvements obligatoires qui eux-mêmes sont particulièrement élevés : avec un taux de prélèvements obligatoires de 52 % (dont 50,4 % pour les impôts), le Danemark se place, derrière la Suède, au second rang des pays de l'Union européenne pour le poids des prélèvements publiques. L'impôt sur le revenu ^{8( * )} et sur le patrimoine représente 31,6 % du PIB contre 13,1 % en moyenne pour les pays de l'Union européenne.

Au total, tant le poids que la structure des prélèvements obligatoires au Danemark apparaissent très atypiques par rapport à la moyenne de l'Union européenne.

Comparaison des prélèvements obligatoires Danemark

moyenne pays de l'Union européenne (1996)

en % du PIB

Impôts et cotisations sociales dans les Etats membres de l'Union

en % du PIB

(Source Eurostat - statistiques en bref 1997-1998)

Structure des impôts dans les Etats Membres de l'Union

en % du PIB

Etant donné leur importance mineure, les recettes UE (environ 0,9 % du PIB) et les impôts en capital (00,3 % du PIB) ne sont pas repris dans le présent tableau.

(Source Eurostat - statistiques en bref 1997-1998)

Cotisations sociales dans les Etats membres de l'Union ⁽¹⁾

en % du PIB

⁽¹⁾ sans la Grèce et le Portugal

(Source Eurostat - statistiques en bref 1997-1998)

L'histoire explique pour beaucoup le poids de l'impôt sur le revenu des ménages : toujours selon l'OCDE ^{9( * )} , les bases du système fiscal actuel se sont mises en place à une époque où l'économie danoise restait dominée par l'agriculture. Plus tard, à cause de problèmes persistant de balance de paiement au cours des années 60 et 70, les responsables danois n'ont pas voulu alourdir les charges des entreprises.

Mais le caractère universel du système danois de protection sociale joue également un rôle non négligeable dans la part des impôts prélevés sur les personnes physiques.

II. DEUX INTERROGATIONS

Il est difficile de porter une appréciation sur le " modèle danois " sans prendre en considération que les 5 millions d'habitants forment une communauté homogène vivant dans un petit pays. Au total, le système de santé danois rencontre une forme de consensus alors même que les situations observées, notamment dans les hôpitaux, peuvent paraître aux yeux d'un observateur français comme comportant des dysfonctionnements significatifs.

1. Consensus et inquiétudes

a) Un degré de satisfaction élevé

Un récent sondage dans les différents pays de l'Union européenne fait apparaître un degré de satisfaction élevé des Danois quant à l'état de leur santé.

Indicateurs européens sur l'état de santé

en % des personnes interrogées ⁽¹⁾

(1) Analyse du panel communautaire de ménages, 1994 : 129.133 personnes âgées de 16 ans et plus interrogées dans l'UE 12

L'état de santé évoluant avec l'âge, les chiffres nationaux sont ajustés selon un " standard européen " pour atténuer les différences de répartition d'âge entre les Etats membres

Source : Eurostat

53 % des Danois affirment ainsi être en très bonne santé contre 19 % des Français, 18 % des Allemands ou encore 22 % en moyenne pour l'Union européenne (12 pays).

De même, s'agissant de l'organisation de leur système de santé, les Danois sont, semble-t-il, très attachés à la gratuité et à l'accès égal aux soins.

En témoigne la très faible part de la population inscrite dans le secteur 2 de la médecine ambulatoire, qui, au prix d'une pénalisation financière, permet le libre choix de son médecin généraliste ou la consultation directe d'un spécialiste ( voir ci-dessus ) ou le succès pour le moins incertain d'une offre privée dans le domaine hospitalier ( voir ci-dessous ).

Il est vrai que le niveau des prélèvements obligatoires au Danemark, la concentration de ces prélèvements sur les personnes physiques, expliquent que les Danois hésitent à payer deux fois pour se soigner , une première fois en tant que contribuable, une seconde fois pour obtenir la prestation de leur choix.

b) Une stagnation de l'espérance de vie

Mais parallèlement, au cours des divers entretiens qu'a pu avoir la délégation, est apparue une inquiétude quant aux résultats obtenus par le Danemark en matière d'espérance de vie.

En effet, au cours des vingt dernières années, l'espérance de vie a peu progresser au Danemark et cette évolution contraste avec celle qu'ont connue les autres pays de l'Union européenne.

L'espérance de vie à la naissance des hommes n'a ainsi progressé, entre 1972 et 1995, que de 1,7 année tandis que les progrès, pendant la même période, représentaient 5,4 années en France comme en Allemagne, 6,2 années en Finlande et 4,2 années en Suède.

Espérance de vie des hommes à la naissance

(Source Eco Santé OCDE 1997)

Espérance de vie des femmes à la naissance

(Source Eco Santé OCDE 1997)

Les données concernant la population féminine font apparaître une évolution plus nette encore : l'espérance de vie à la naissance au Danemark n'a crû que de 1,5 année entre 1972 et 1995, contre 5,7 années en France, 5,4 années en Allemagne, 5,3 années en Finlande et 4,1 années en Suède.

Ainsi, le Danemark qui était, en 1972, tout à fait en tête des pays européens en matière d'espérance de vie se retrouve vingt ans plus tard dans les derniers rangs.

En dépit des commissions récentes mise en place pour analyser les raisons de cette situation, il ne semble pas qu'un diagnostic ait été clairement formulé du moins quant à la responsabilité du système de soins. En revanche, des éléments du mode de vie danois (tabac, alcool, alimentation) ont été retenus et la nécessité soulignée d'une politique d'information et de prévention.

Toutefois, selon les interlocuteurs de la délégation aux ministères de la santé et des affaires sociales, une politique d'envergure dans ces domaines s'apparenterait dans l'esprit des Danois à une " mise sous tutelle " de la population et une intrusion dans les modes de vie individuelle.

Cette attitude que l'on pourrait qualifier d'individualiste contraste ainsi avec la forte demande de prise en charge qui existe parallèlement et qui caractérise la protection sociale au Danemark.

2. Maîtrise des dépenses et listes d'attente

Les travaux internationaux (et notamment les comparaisons de l'OCDE) font apparaître un niveau relativement modéré et une progression maîtrisée des dépenses de santé au Danemark.

Ainsi, selon les chiffres de l'OCDE, les dépenses de santé qui s'établissaient à 6,3 % du PIB en 1972, ont atteint 6,8 % en 1972 avant de revenir à 6,5 % en 1992. Les chiffres plus récents indiquent un taux de 6,4 % en 1996. Les chiffres équivalents pour la France sont de 6,2 % en 1972, 8,0 % en 1982 et 9,4 % en 1992 et, selon les mêmes conventions, 9,6 % en 1996.

Dépenses nationales de santé - % du PIB

(Source Eco Santé OCDE 1997)

a) Un réel effort de maîtrise des dépenses

La situation au Danemark est à cet égard atypique au sein des pays de l'OCDE : la part des dépenses de santé en pourcentage du PIB entre 1972 et 1996 est restée stable au Danemark (+ 0,1 point), elle a crû de 4,1 points en Allemagne, 3,7 points en France ou 2,2 points au Royaume-Uni dont le système de santé présente des caractéristiques proche du système danois.

Toutefois, cette évolution doit être assortie de trois observations.

· Cette performance doit être appréciée au regard du champ statistique retenu : toute une série d'activités, traitées par des services hospitaliers dans d'autres pays, sont du domaine social au Danemark.

Il en est ainsi principalement des dépenses en faveur des personnes âgées. Cet écart conduit le ministère de la santé à admettre que " les chiffres ne sont pas entièrement comparables ".

On peut estimer très grossièrement entre 1 et 1,5 point de PIB, les dépenses qui au Danemark correspondent au " bien-être social " et qui, dans les autres pays, relèvent des dépenses de santé.

En 1998, l'OCDE compte corriger l'hétérogénéité des comparaisons internationales dans ce domaine.

Mais, même ainsi majorées, les dépenses nationales de santé au Danemark restent par exemple nettement inférieures à celles de la France ou à l'Allemagne.

Le centre pour personnes âgées de la municipalité de Ballerup

L'action en faveur des personnes âgées qui relève au plan national du ministère des affaires sociales et donc la responsabilité et le financement incombent sur le plan local aux municipalités, est marquée par le souci de favoriser le maintien à domicile grâce à un important dispositif d'aide et de soin doublé de la mise en place de " centres de jour ". Les maisons médicalisées (nursing homes) hébergent les personnes les plus âgées ou dépendantes et comportent parfois en leur sein des unités spécialisées (sheltered units) réservées aux personnes démentes séniles.

Ainsi, la délégation a-t-elle effectué un déplacement dans la municipalité de Ballerup. Cette municipalité proche de Copenhague, dont la population s'élève à 45.000 habitants (soit sensiblement plus que la moyenne des municipalités danoises qui est de l'ordre de 18.000 habitants), dont 4.500 personnes âgées de plus de 66 ans, consacrent 54 % de son budget au " bien-être social " ; sur les 4.400 personnes employées par la mairie, 61 % sont affectés à ce secteur.

La délégation a pu ainsi visiter un centre géré par la municipalité, pour personnes âgées ou handicapées, comportant quatorze appartements dont cinq appartements de deux pièces et un de trois pièces, une unité de soins (thérapie et physiothérapie) et un café ouvert à l'ensemble des habitants âgés ou malades de la commune.

L'hébergement des personnes âgées est une obligation qui pèse sur les municipalités. Si une municipalité ne peut recueillir, dans des conditions adaptées, les personnes âgées de plus de 67 ans à l'issue d'une hospitalisation, elle doit indemniser le comté en conséquence (900 KD par jour).



·  Cette maîtrise de l'évolution des dépenses totales de santé s'est traduite partiellement par une part accrue de la prise en charge par les malades eux-mêmes .

L'évolution au Danemark telle qu'elle apparaît dans les comparaisons européennes est à rebours de celle observée dans les autres pays de l'Union européenne.

Dépenses publiques de santé - % des dépenses totales de santé

(Source Eco Santé OCDE 1997)

Les chiffres publiés par le ministère de la santé danois confirment cette évolution.

Les dépenses de santé restant à la charge des malades recouvrent essentiellement les dépenses de médicaments et les frais de dentiste et de physiothérapie.

Ainsi, de 1980 à 1995, les dépenses totales de santé ont progressé de 17 %, les dépenses publiques de 12,6 % et les dépenses à la charge des malades de 42 %.

·  Enfin, la maîtrise des dépenses publiques de santé dans le domaine hospitalier se traduit par un certain sous-investissement et l'apparition de listes d'attente ( voir ci-dessous ) : selon la Présidente de la commission de la santé du Parlement danois rencontrée par la délégation, " les listes d'attente sont le prix de la maîtrise des coûts ".

b) La question lancinante des listes d'attente dans les hôpitaux

1. Les restructurations hospitalières

La maîtrise des dépenses de santé s'est traduite par une restructuration hospitalière sous la forme de regroupements ou de fermetures. Ainsi, le nombre de lits pour 1.000 habitants est tombé de 8,4 en 1972 à 4,9 en 1995. Le Danemark se situe ainsi dans le bas de la fourchette des pays de l'Union européenne.

Ensemble des hôpitaux (lits pour 1.000 habitants)

(Source Eco Santé OCDE 1997)

Selon les chiffres fournis lors des entretiens de la délégation avec le ministère de la santé, le nombre de lits serait passé de 32.269 en 1980 à 23.905 en 1994. Pendant cette période, le nombre d'admissions a crû de 916.000 à 1.110.000 ; la durée de séjour serait ainsi tombée de 9,9 jours à 6,6 jours, signe, selon les interlocuteurs de la délégation, d'une meilleure efficacité du système.

Les hôpitaux psychiatriques ont été particulièrement touchés par les réductions de lits, passant de 2,2 lits par 1.000 habitants en 1972 à 0,4 en 1994.

Hôpitaux psychiatriques (lits pour 1.000 habitants)

(Source Eco Santé OCDE 1997)

Cette dernière évolution est toutefois spécifique et repose sur un choix de politique psychiatrique inspiré du modèle italien ; ce choix n'a toutefois pas rencontré l'unanimité et des fonds spécifiques ont dû être débloqués par l'Etat pour régler le problème de l'hébergement des malades.

Les interlocuteurs de la délégation n'ont pas sous-estimé les difficultés politiques rencontrées par les Comtés dans cette politique de fermeture et de regroupement.

En revanche, il semble que les problèmes de reconversion des personnels médicaux aient pu être résolus par la mobilité au sein d'un pays de dimensions modestes et pour le personnel non médical, par des plans de réinsertion en coopération avec le secteur privé, assortis, le cas échéant, d'une aide de l'Etat.

2. Des normes peu ambitieuses

Dans ce contexte, le problème des listes d'attente des hôpitaux pour les examens et les interventions est une caractéristique danoise qui mobilise, par période, les médias et suscite des débats au Parlement.

La délégation n'a pas obtenu de véritables statistiques sur la longueur des listes d'attente. En revanche, au fil des entretiens, les principales interventions affectées par des listes d'attente ont été évoquées : cataracte, pontage cardiaque, prothèse de la hanche et du genou, opérations de hernie ou de varices. Des listes d'attente existent également pour certains examens.

Selon M. Iversen, directeur de l'Association des médecins spécialistes, une tentative de transparence conduisant à afficher, hôpital par hôpital, la longueur de l'attente pour chaque type d'intervention a échoué faute d'un accord sur le mode de calcul du temps d'attente.

Tout au plus peut-on citer les " normes applicables lors du renvoi pour consultation ou admission à l'hôpital " figurant dans les " objectifs et stratégies " élaborés pour trois ans en décembre 1995 par la direction de l'hôpital public régional de Gentofte :

" Les patients seront informés de la date de convocation au plus tard sept jours après que l'hôpital a reçu la lettre de renvoi pour consultation ou admission de la part du médecin traitant.

" Les examens préliminaires doivent, dans la mesure du nécessaire, avoir lieu au service des consultations externes avant l'hospitalisation. Il faut en outre veiller à coordonner l'examen avec le médecin traitant de sorte à éviter que des examens coïncident.

" Le patient doit se voir proposer un examen au plus tard dans le mois qui suit la date de la lettre de renvoi.

"  Le patient doit se voir proposer un traitement au plus tard dans les trois mois qui suivent la fin du ou des examens. "

Tels sont les " objectifs " qui sont fixés, c'est-à-dire traiter un patient 4 mois et 7 jours après la réception de la lettre du généraliste adressant ce patient à l'hôpital.

A l'évidence, de tels objectifs qui visent, par définition, à progresser par rapport à une situation donnée, conduisent à s'interroger sur l'organisation du service public hospitalier et sur les ressources qui lui sont affectées par les Comtés.

De fait, lors de la visite de l'hôpital de Gentofte, la délégation a constaté une certaine insuffisance dans l'équipement (à titre d'exemple : le confinement sanitaire du bloc opératoire de chirurgie cardio-vasculaire) et des normes de confort pour les malades qui ne seraient guère acceptées en France (notamment des chambres à quatre ou cinq lits).

L'hôpital public régional de Gentofte

Le comté de Copenhague (qui n'inclut pas les villes de Copenhague et de Frederiksberg) est le plus petit comté en termes de superficie (526 km ² ) mais le deuxième en termes de population (609.000 habitants). Il est divisé en 18 communes.

L'hôpital régional de Gentofte est l'un des quatre hôpitaux du comté avec ceux de Herlev, de Glostrup et d'Amager. Il dessert quatre municipalités (Gentofte, Lyngby-Taarbnek, Sollerod et la zone de Ryvang) soit au total 161.000 habitants.

Avec 1.000 lits occupés en moyenne et traitant 45.000 admissions, l'hôpital emploie 4.000 salariés. Sa responsabilité principale est le diagnostic et le traitement des maladies cardio-vasculaires pour lesquelles sa compétence s'étend à l'ensemble du comté.

Il comporte toutefois six services de médecins (médecine générale, dermatologie, pédiatrie, maladie pulmonaire, cardiologie et rhumatologie), cinq services de chirurgie (cardio-thoracique, gynécologique et obstétrique, gastro-entérologique, urologique et vasculaire, orthopédique) et deux services de psychiatrie.

Il possède en outre un centre de rééducation à Malaga (Espagne) en coopération avec la ville de Copenhague.

3. Une décentralisation menacée

Il résulte de cette situation un dysfonctionnement de la décentralisation du système de santé.

Le Folketing (parlement danois) et le Gouvernement ne peuvent pas ne pas se saisir de questions qui agitent les médias et qui, pourtant, sont du ressort des comtés, responsables des hôpitaux.

Ainsi, des priorités ont été établies par le Parlement pour certaines opérations dont les listes d'attente étaient trop importantes.

Il en a été ainsi pour les prothèses du genou. Mais si les listes d'attente pour les prothèses du genou se sont progressivement résorbées du fait de cette priorité décidée au niveau national, par contrecoup et à ressources identiques, les listes d'attente des prothèses de la hanche se sont allongées.

Dès lors, des enveloppes budgétaires spécifiques ont été débloquées par l'Etat pour financer les priorités ainsi définies.

Le point de vue des médecins tel qu'exprimé lors de la visite de l'hôpital de Gentofte, est apparu passablement désabusé : dès lors qu'elles résultent d'une pénurie de ressources, la question des listes d'attente relèverait de la responsabilité des politiques. Les priorités qui sont alors établies résultent moins d'un choix reposant sur une analyse des besoins de la santé publique par le corps médical, que de la prise en compte de l'émotion publique face aux dysfonctionnements du service public hospitalier.

Mais la multiplication de dotation spécifique, signe de l'ingérence croissante du pouvoir central, remettrait en cause l'un des fondements de la décentralisation et compte tenu de la part prépondérante de la gestion du système hospitalier dans les compétences des comtés, conduirait à s'interroger sur l'avenir même de cette collectivité territoriale.

4. L'absence d'une " soupape " privée

La relative pénurie des ressources de l'hôpital public face au problème des listes d'attente, n'a pas pour autant permis l'émergence d'une offre alternative privée.

La place du secteur privé dans le système hospitalier danois ne semble pas une question dépourvue de connotations idéologiques. Ainsi, force est de constater que la visite de l'hôpital privé Hamlet ne figurait pas spontanément dans le programme de la mission sénatoriale préparée en concertation avec le ministère des affaires sociales.

Il est vrai que l'offre privée n'est pas significative d'un point de vue statistique puisqu'elle représente environ 0,2 % des lits et que la délégation, dans le cadre d'un programme resserré, lui a consacré, en proportion, un temps qui a pu sembler excessif. De fait, les interlocuteurs de la délégation lors de la visite de l'hôpital public de Gentofte en ont fait l'observation avec une courtoisie amusée. A l'évidence, l'hôpital privé est simplement toléré au sein du système danois. Les mêmes interlocuteurs soulignaient, non sans humour, que chaque fois que l'offre privée commençait de se développer en raison des dysfonctionnements du système public, un effort budgétaire exceptionnel et significatif venait remettre les choses en ordre.

De l'aveu même du directeur de l'hôpital Hamlet, la démarche des actionnaires de cet hôpital privé (compagnies d'assurance et grandes entreprises notamment) était elle-même plus idéologique que financière.

Toutefois, cette visite, dans un hôpital qui est apparu moderne voire modèle mais également sépulcral en raison peut-être du jour et de l'heure choisis ^{10( * )} , a apporté à la mission, a contrario ou à la marge, un aperçu tout à fait intéressant du fonctionnement du système hospitalier dans son ensemble.

Au total, et sans trop forcer le trait, l'hôpital privé Hamlet est apparu comme une présence marginale du secteur privé, voulu comme symbolique par ses promoteurs eux-mêmes, toléré en tant que tel par l'hôpital public comme un moyen, par la sous-traitance, de résorber très ponctuellement des listes d'attente trop longues.

L'hôpital privé Hamlet

Construit en 1991 à Frederisksberg, municipalité limitrophe de Copenhague, l'hôpital privé Hamlet offre un spectre large d'activités dans le cadre de traitement planifié (prothèse de la hanche et du genou, pontages cardiaques, opérations de la cataracte, chirurgie plastique, traitement de la stérilité etc.).

L'équipe permanente comporte 4 médecins et 42 infirmières à laquelle s'ajoute une quarantaine de médecins consultants " de renom " venant des hôpitaux publics et qui interviennent en-dehors de leurs obligations de service (après 16 heures et pendant leurs journées de congé).

L'hôpital est doté d'un équipement de pointe (diagnostic et blocs opératoires).

Mais l'hôpital ne compte que 33 lits (dont 25 en chambres individuelles), ce qui représente environ la moitié de la capacité que pourrait traiter le plateau technique de l'hôpital.

Il ne s'agit pas en l'espèce d'un blocage dû à l'administration mais du choix des actionnaires qui souhaitent que l'hôpital, dans sa consistance actuelle pourtant déséquilibrée, puisse atteindre l'équilibre financier.

De fait, jusqu'à présent cet hôpital n'a pas été une bonne affaire pour ses actionnaires puisqu'il affiche un déficit de 28 millions de KD en 1994, de 23 millions de KD en 1995, 17 millions de KD en 1996 et devrait enregistrer un résultat négatif de 10 à 12 millions de KD en 1997 pour un chiffre d'affaires de 57 millions de KD, ce qui représente encore près de 20 % du chiffre d'affaires.

L'équilibre des comptes est attendu pour 1999.

Cette perspective repose, certes, sur le développement de la clientèle privée. Ainsi, la compagnie privée d'assurance DANICA, actionnaire de l'hôpital propose des contrats d'assurance à sa clientèle ; le directeur de l'hôpital Hamlet insiste sur le fait qu'une assurance représente une prime de l'ordre de 400 à 800 KD par trimestre, ce qui ne réserve pas l'accès à Hamlet aux seuls " riches ". Plus généralement, une priorité et une réduction tarifaire sont accordées aux actionnaires d'Hamlet pour leurs salariés. Par ailleurs, les entreprises prennent parfois également en charge le coût de l'hospitalisation de leurs personnels afin de contourner les listes d'attente des hôpitaux publics qui allongent de manière inconsidérée les arrêts maladie, l'indisponibilité des salariés dont la rémunération est souvent maintenue en application des conventions collectives.

Mais le développement de l'activité de l'hôpital Hamlet passe également, plus paradoxalement, par une coopération et une complémentarité plus étroites avec le système public géré par les comtés.

Des accords ponctuels ont été conclus avec un certain nombre d'hôpitaux régionaux. Ainsi, l'hôpital Hamlet doit traiter " à prix fixe ", avant la fin de l'année 1997, 45 prothèses de la hanche pour le compte de l'hôpital régional de Roskilde et, avant janvier 1998, 60 prothèses du genou pour le territoire du Groenland. Dans ce dernier cas, les patients doivent bénéficier d'un programme spécial de rééducation à Copenhague avant de pouvoir reprendre l'avion pour le Groenland et se prendre en charge sur place. De même, un accord a été passé avec les hôpitaux de Copenhague pour 150 opérations de la cataracte " à moitié prix " en hôpital de jour. La liste d'attente à Copenhague pour ce type d'opération atteindrait 1.000 personnes.

En revanche, une coopération avec les comtés sur un plus long terme (de l'ordre de trois ans) qui permettrait à hôpital de Hamlet de mieux planifier son activité semble plus difficile à mettre en place. Une coopération de ce type avec le comté de Copenhague (où se trouve Frederiksberg) semble impossible au directeur de l'hôpital Hamlet pour des raisons tenant à l'orientation politique de ce comté.

*

* *

Une analyse plus approfondie du système de santé danois aurait certainement nécessité des entretiens plus nombreux et spécifiques notamment avec le corps médical ou encore avec le ministère de la Santé, par exemple sur les questions de sécurité sanitaire auxquelles la commission est particulièrement attentive. Il est ainsi significatif d'observer que la direction générale des denrées alimentaires relève au Danemark du ministère de la santé.

En dépit de sa brièveté, due aux contraintes du calendrier parlementaire français, la mission de la commission a toutefois permis à ses membres de mieux percevoir les performances du système danois mais également les problèmes qu'il doit résoudre. Mais il est vrai que les enseignements qui peuvent en être tirés sont limités par les caractéristiques tant géographiques que démographiques d'un pays de dimensions modestes et qui apparaît de surcroît très homogène.

ANNEXE 1
-
LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRÉS

ANNEXE 211( * )
-
L'ACTION EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES

1. L'organisation générale du système de la protection sociale

La protection sociale couvre tous les résidents contre les principaux risques de la vie. Elle est très majoritairement fiscalisée (80 % des coûts du système de protection sociale sont financés par le système général) et décentralisée au niveau des régions et des communes.

Les communes regroupent normalement en un seul département les services de sécurité sociale, d'aide et d'action sociale.

2. Protection sociale aux personnes âgées

L'aide aux personnes âgées par le secteur public est encadrée par deux lois : la loi sur l'assistance sociale en 1976 et la loi sur le logement social en 1987. La loi sur l'assistance sociale vient d'être réformée il y a quelques mois et cette réforme n'est pas encore entrée en vigueur. Contrairement à ce qui se passe dans beaucoup d'autres pays européens, la protection sociale aux personnes dépendantes n'est pas organisée comme une assurance dépendance.

2.1 Le logement

La politique affichée aujourd'hui par le Gouvernement et le Parlement et appliquée par les autorités locales en matière d'aide et de soins aux personnes âgées est de maintenir la personne âgée le plus longtemps possible dans son propre environnement en développant les services à domicile. En 1987, le Parlement a voté une loi sur le logement pour les personnes âgées demandant que les communes puissent fournir des logements adaptés aux personnes âgées, soit en aménageant les logements existants, soit en construisant de nouveaux bâtiments.

A compter de la mise en oeuvre de cet acte, un financement spécial a été fourni aux autorités locales pour fournir un logement approprié aux personnes âgées dépendantes.

C'est au Gouvernement local que revient la responsabilité des personnes âgées dépendantes (financement et gestion) dans le cadre de la loi votée par le Parlement. Les conseils municipaux doivent notamment fournir des logements adaptés aux personnes âgées dépendantes.

Les années quatre-vingts ont été marquées par une forte augmentation du nombre de personnes âgées qui a donné lieu à un processus d'institutionnalisation. Aujourd'hui, on se tourne plutôt vers les services d'aide et de soins à domicile et les services communautaires. On assiste à un développement de soins de longue durée qui améliorent la qualité de vie et assurent des prestations de services plus importantes à un coût moins élevé.

La tendance actuelle est de :

·  décourager la construction de nouvelles maisons médicalisées et plutôt favoriser le développement d'alternatives de logement,

·  inciter les professionnels à mieux coordonner leur travail afin d'améliorer le service et d'obtenir ainsi une meilleure satisfaction du client.

Un élément-clé de cette stratégie a été de développer des formes alternatives de logement et de service communautaires qui donnent la possibilité aux personnes âgées de rester dans la communauté plutôt que de devoir être institutionnalisées. Aux logements pour les personnes âgées, la plupart des communes ont établi des centres de soins en intégrant un service de soins à domicile, un service de soins du secteur public et un centre de jour. Le personnel du centre de jour fournit des services non seulement aux personnes âgées du foyer, mais aussi à toutes les personnes âgées de la commune.

Environ 5 % des personnes âgées de plus de 67 ans habitent en maison médicalisée. Jusqu'en 1989, ces résidents ne recevaient pas directement leur pension de retraite -elle était versée à la maison médicalisée et servait à payer le séjour-. Seule une petite partie (argent de poche) était reversée à la personne âgée. Depuis le 1 ^er janvier 1989, la commune doit payer directement aux personnes âgées vivant en maison médicalisée leur pension de retraite, ce qui leur permet une meilleure autonomie, en ayant la possibilité de décider elles-mêmes des achats qu'elles désirent effectuer. Les personnes âgées vivant dans un logement pour les personnes âgées soumises à des difficultés financières peuvent également percevoir une allocation personnelle d'aide au logement.

2.2 Le système d'aide et de soins

Les personnes âgées dépendantes bénéficient d'une aide à domicile permanente et gratuite. L'aide à domicile est presque dans tous les cas allouée comme une prestation en nature en contraste avec les assurances dépendantes dans les autres pays européens. La nature des services que reçoit la personne âgée vivant à domicile est décidée par le Gouvernement local selon l'évaluation des besoins du foyer. Afin de fournir une aide pratique à domicile, le Gouvernement local dispose d'assistants à domicile qui aident les personnes âgées dans les courses, le ménage, la cuisine, le coucher, le lever, la toilette, l'habillement, les promenades, etc.

Sous la loi sur l'assistance sociale, aucune considération ne doit être accordée, quand la commune alloue une aide à domicile, à la situation financière du bénéficiaire ou à la présence d'un réseau social extérieur au foyer. Une considération doit cependant être apportée au fait que des aidants informels vivent ou non au domicile de la personne âgée dépendante.

2.3 Les personnes âgées et la politique locale

A partir du 1 ^er janvier 1997, toutes les communes sont obligées d'établir un conseil des personnes âgées, qui a un rôle consultatif en ce qui concerne toutes les décisions du conseil communal avec un intérêt pour les personnes âgées.

Le conseil des personnes âgées doit être établi par les élections directes dans la commune. Toutes les personnes de plus de 60 ans domiciliées dans la commune ainsi que les personnes recevant une pension d'invalidité sont électeurs et éligibles.

Le conseil des personnes âgées joue un rôle en ce qui concerne les plaintes contre les décisions de la commune relatives à l'allocation de soins à domicile. Toutes les communes sont obligées d'établir un conseil des plaintes composé de membres du conseil des personnes âgées et de membres du conseil communal.

3. Le régime de pensions sociales

Les citoyens danois qui habitent au Danemark ont droit à diverses catégories de pensions anticipées (pension d'invalidité) et, à l'âge de 67 ans, à une pension de retraite. Les pensions sont calculées sur la base des années de résidence au Danemark. Les communes gèrent ce régime de pension, les pensions sociales.

Les pensions du régime de base sont composées de plusieurs montants. Le montant de base est de 45.576 Dkr par an pour ceux qui ont droit à une pension complète dans le cas de 40 années de résidence entre 15 et 67 ans. Le supplément de pension est alloué sous condition de ressources.

4. Le régime de pension communautaire

Le régime de pension complémentaire (ATP) donne aux travailleurs salariés, qui travaillent 9 heures par semaine au moins, un supplément à la pension sociale. Les travailleurs reçoivent la pension complémentaire à l'âge de 67 ans. Le régime de l'ATP prévoit aussi une pension de veuve/veuf et une pension aux enfants survivants.

Le régime de l'ATP est géré par un organisme central et est du ressort du ministère du travail.

5. Les pensions établies par des conventions collectives

Outre le régime de base des pensions sociales et le régime de pension complémentaire (ATP), il existe plusieurs caisses de pensions instituées par des conventions collectives.

6. La future protection sociale des personnes âgées par rapport à l'évolution démographique

La future protection sociale des personnes âgées par rapport à l'évolution démographique était le thème d'un rapport d'un groupe de travail interministériel publié par le ministère des finances en 1995.

Ce rapport fait une comparaison entre la situation en 1995 et la situation en 2030. En 1995, le nombre de personnes âgées de plus de 67 ans représentait 22 % de la totalité des personnes âgées entre 18 à 59 ans. On a estimé que ce pourcentage allait atteindre 30 % en 2030. En ce qui concerne les dépenses pour la pension de retraite et la protection sociale et médicale pour les personnes âgées, ces dépenses représentaient, en 1995, 11 % du produit national brut. Basé sur les estimations de l'évolution démographique, ce pourcentage va s'élever à 15 % en 2030. La différence entre 11 et 15 % fait environ 40 mds de Dkr 1995.

Le rapport fait quelques propositions pour lutter contre les futurs problèmes de financement de la protection sociale résultant de cette augmentation du nombre de personnes âgées par rapport au nombre de personnes sur le marché du travail. Il est proposé :

·  d'encourager les personnes âgées à prendre leur retraite deux ans plus tard que l'âge factuel de retraite (l'âge factuel de retraite est de 61,5 ans en 1995). Pour réaliser ce but, le taux de chômage doit être réduit ;

·  d'augmenter la productivité dans le secteur de soins des personnes âgées ;

·  d'encourager les travailleurs à s'assurer et à cotiser aux régimes de pension privés ou régimes de pension institués par les conventions collectives. Même si les personnes âgées ont droit à une pension privée, le montant de base de la pension sociale est payé. Les paiements des pensions privées vont réduire les coûts des divers suppléments de pension et des autres allocations allouées aux retraités sous condition de ressources.

¹ hors " dépendances " : Iles Féroé et Groenland.

² Etudes économiques Danemark 1997.

³ Ce mode de rémunération est spécifique aux généralistes. Les spécialistes comme les autres professions de santé (dentiste notamment) sont exclusivement rémunérés à l'acte par les comtés. Il n'y a pas en effet de liste d'inscription en dehors des généralistes.

⁴ Ces conventions négociées entre les représentants des médecins et l'Association des comtés fixent en premier lieu les conditions de rémunération des médecins et la tarification des actes.

⁵ La santé au Danemark - brochure du ministère de la santé.

⁶ Sauf naturellement " achat d'interventions " par le système public.

⁷ Etudes économiques Danemark 1996.

⁸ prélevé à la source et partagé entre l'Etat, les comtés et les communes.

⁹ Ibidem

¹⁰ L'hôpital Hamlet pratique une chirurgie planifiée et le vendredi après-midi n'est certainement pas au Danemark une période d'intense activité professionnelle.

¹¹ Intervention devant la délégation sénatoriale de Melle Lisa Schultz, conseiller spécial au ministère des Affaires sociales (jeudi 11 septembre 1997).